Iskæmisk stroke og TCI/TIA – akut udredning og behandling

Instruks

Nyt siden sidst

Trombektomi hos patienter med ”large core/low ASPECTS” (ASPECTS 3-5) er nu evidensbaseret i op til 24 timer. Der er kommet et studie, der viser effekt af trombektomi ved basilaris okklusion ved NIHSS >10.

Forkortelser 

ABC           Airway, Breathing, Circulation 
AIS             Akut Iskæmisk Stroke 
aPTT          Aktiveret partiel tromboplastintid 

ASPECTS Alberta stroke programme early CT score
DAP            Dansk Apopleksiregister  
DIDO         Door-In-Door-Out  
DNT           Dør til Nål Tid  
DWI           Diffusion Weighted Imaging 
EVT            Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi  
FLAIR        Fluid-Attenuated Inversion Recovery 
IA                 Intra-arteriel 
INR             International Normalized Ratio 

MCA          Middle cerebral artery (a. cerebri media) 
mRS            modified Rankin Scale 
NIHSS       National Institute of Health Stroke Scale  
rt-PA          Recombinant tissue plasminogen activator 
TCI/TIA    Transitorisk Cerebral Iskæmi/Transitorisk Iskæmisk Attack 

ABC           Airway, Breathing, Circulation
AIS             Akut Iskæmisk Stroke
aPTT          Aktiveret partiel tromboplastintid
ASPECTS Alberta stroke programme early CT score
DAP            Dansk Apopleksiregister 
DIDO         Door-In-Door-Out 
DNT           Dør til Nål Tid 
DWI           Diffusion Weighted Imaging
EVT            Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi 
FLAIR        Fluid-Attenuated Inversion Recovery
IA                 Intra-arteriel
INR             International Normalized Ratio
MCA          Middle cerebral artery (a. cerebri media)
mRS            modified Rankin Scale
NIHSS       National Institute of Health Stroke Scale 
rt-PA          Recombinant tissue plasminogen activator
TCI/TIA    Transitorisk Cerebral Iskæmi/Transitorisk Iskæmisk Attack

Indhold 
1) Præhospital vurdering og visitation 
2) Trombolyse ved akut iskæmisk stroke (AIS) – Akut udredning/behandling ved modtagelsen 
3) Endovaskulær treatment (EVT) ved AIS 
4) Øvrig akut behandling af AIS (ikke intravenøs trombolyse/EVT) 

 1) Præhospital vurdering og visitation af AIS 

  • Håndtering af patienter med symptomdebut <24t er afgørende ift. optimale patientforløb med færrest mulige blivende symptomer som følge af AIS. Lokalt må der udarbejdes retningslinjer afhængig af logistiske muligheder, der sikrer optimal visitation og accelererede patientforløb 
  • Ved mulighed for opstart af behandling indenfor 4,5 time fra symptomdebut skal trombolysecenter kontaktes, og patienten transporteres hurtigst muligt hertil (kørsel A) 
  • Der er vist effekt af trombolysebehandling hos patienter med ukendt debut (som f.eks. vågner med symptomer), hvis MR-scanning viser DWI positiv læsion som udtryk for iskæmi, og er FLAIR negativt (DWI-FLAIR mismatch)  
  • Ved præhospital mistanke om stort iskæmisk stroke og kontraindikation for trombolyse (i AK-behandling eller ude af trombolysevinduet) og hvis patienten i øvrigt opfylder kriterier for EVT-behandling (selvhjulpen), anbefales det at transportere patienten efter forudgående konference hurtigst muligt (kørsel A) til nærmeste EVT-center 
  • Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste stroke unit 
  • Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som generelt ved akutte medicinske tilstande. Iltbehandling er ikke standard medmindre der er respirationsinsufficiens. 

Præhospital udredning og behandling 

Anbefalet 

Ikke anbefalet 

ABC-vurdering 

Hypertension, behandles ikke akut, medmindre det ordineres af læge 

Hjerteovervågning 

  

Ilttilskud, hvis SAT O2 < 94% 

  

Anlæg intravenøs adgang 

Administrer kun væske hvis nødvendigt 

Administrer ikke medicin per os 

Mål blodglukose 

  

Fastslå symptomdebut/”sidst set rask” og telefonnummer på pårørende 

  

Triage og transport hurtigst muligt til stroke center 

Præhospitale interventioner må ikke forsinke transporten 

Melding til trombolysecenter 

  

 2) Trombolyse– Akut udredning/behandling ved modtagelsen 

  1. ABC-vurdering 
  2. Blodglukose (målt præhospitalt) 
  3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS) 
  4. Ved blodtryk >185/110 mmHg: Akut antihypertensiv behandling, eks. labetalol/trandate® 
  5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*) 
  6. Akut CT/MR-cerebrum  
  7. Identifikation af evt. kontraindikationer 
  8. Patientinformation og samtykke 
  9. Behandlingsstart; Dør til nål tid (DNT) bør ikke overstige median 45 min. DNT bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til sikkerheden

*Medmindre det ud fra anamnese eller objektive fund findes indiceret. F.eks. mistanke om AKS, kendt leversygdom, kendt marevan-indtag (tjek fx FMK recepter), kendt trombocytopeni. 

Indikation for trombolyse 
Trombolysebehandling forudgås af en individuel vurdering af fordele og risici (særligt blødning som følge af trombolysebehandling). Følgende kriterier (1. og enten 2. eller 3.) bør være opfyldt forud for behandlingstart: 

1a. Klinisk mistanke om akut iskæmisk stroke (efter at ICH er udelukket ved CT/MR cerebrum)  

og 

1b. Patienten er i det væsentligste selvhjulpen 

og

1c. Ingen betydende kontraindikationer (se nedenfor)

og

2. Behandling kan startes <4,5 time fra symptomdebut1

eller

3. Ved” Wake Up”/ukendt debut,uden indikation for trombektomi, hvor MR viser DWI-FLAIR mismatch, og <4,5 timer siden at symptomerne blev erkendt (WAKE-UP kriterier). 2

1FLAIR positivt infarkt på MR, med sikker symptomdebut indenfor 4,5 time, er ikke en kontraindikation til trombolyse  

2Evidensen for behandling af patienter med erkendte symptomer i 4,5 til 9 timer (iht. EXTEND) hviler på meget få patienter og anbefales ikke generelt. Til udvalgte patienter kan det overvejes efter nøje vurdering af fordele og risici.  

Trombolysebehandling 

  • Alteplase/Actilyse®: Dosis af rt-PA/Actilyse® er 0,9 mg/kg i.v., dog maksimal 90 mg. Administreres som 10% bolusinjektion over 2 minutter umiddelbart efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter. Er førstevalg til patienter, hvor der ikke planlægges trombektomi og til wake-up trombolyse. 
  • Tenecteplase/Metalyse®: Dosis af Metalyse® er 0,25mg/kg i.v. dog maksimalt 25mg. Administreres som bolus over 10 sekunder. Bliver formentlig førstevalg når det er tilgængeligt.

 Kontraindikationer for trombolyse 

Absolutte kontraindikationer 

  • Intrakraniel blødning
  • Aortadissektion 
  • Kirurgi på CNS eller signifikant hovedtraume for <3 måneder siden  
  • Større operation (på ét ikke-komprimerbart sted) eller signifikant traume inden for de sidste 2 uger 
  • Heparinbehandling og forlænget aPTT 
  • Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK) (faktor Xa hæmmere rivaroxaban, apixaban, edoxaban) indtaget <48 timer siden* (ved normal nyrefunktion). For patienter i dabigatran (trombinhæmmer) behandling, der ikke har storkarsokklusion tilgængelig for trombektomi, har observationelle studier vist, at behandling med praxbind (idarucizumab) efterfulgt af trombolyse er sikkert. (Man bør ikke afvente analyse af pradaxa niveau – men blot behandle) 
  • Vitamin K antagonist behandling og INR >1,7 
  • Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmHg eller diastolisk blodtryk over 110 mmHg 
  • Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning. 
  • Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis 
  • Kendt allergi mod indholdsstoffet i Actilyse®/Metalyse  

*Ikke kontraindikation, såfremt akutte serumværdier kan fastslå manglende medicinindtag. Skal kunne analyseres akut i trombolyse/EVT-centre. 

Relative kontraindikationer 

  • Tidligere iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere infarkt 
  • Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde påvist ved MR/CT-cerebrum.  
  • Kendt trombocytopeni <100 x 109/liter 
  • Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l 
  • Kendt hæmoragisk diatese, herunder: 
    • Hæmoragisk retinopati 
    • Neoplasi med øget blødningsrisiko 
    • Alvorlig leversygdom (Inkl. leversvigt, cirrose, portal hypertension, oesophagusvaricer) 
    • Aktiv hepatitis 
    • >10 cerebrale microbleeds på MR-T2* eller SWI sekvenser (såfremt der er foretaget MR-C ved trombolysemodtagelse) 
  • Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status 
  • Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko 
  • Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt) 
  • Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling 
  • Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med øget risiko, fx hos dement patient 

Særlige tilfælde 
Gravide: Kan behandles. Actilyse anbefales. Actilyse passerer ikke placenta. Det er ukendt om metalyse passerer placenta.  

Børn/unge: Kan behandles – samme dosis som voksne (men mindre virksomt – overvej alternativt EVT). 

Non-disabling stroke: For patienter med minor stroke og symptomer der IKKE medfører funktionsindskrænkning (f.eks. rene sensoriske symptomer, uden styringsbesvær) er der ikke evidens for at trombolysebehandling medfører et bedre funktionsniveau sammenlignet med trombocythæmmende behandling.   

 Afbrydelse af Actilyse®/Metalyse® infusion ved 

  • Bradykardi, svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion 
  • Forværring af neurologiske symptomer 

Der foretages akut CT-cerebrum på mistanke om behandingsinduceret ICH. Der kan overvejes CT/MR-angiografi mhp identifikation af storkarsokklusion og trombektomi 

Monitorering efter Trombolyse 
Intensiv monitorering de første 6 timer på en trombolyse eller intensiv afdeling. Blodtrykket 24 timer efter trombolyse bør holdes under 185/110mmHg. 

Komplikationer til Actilyse®/ Metalyse®  trombolyse 

  • 1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning, hvoraf halvdelen har en dødelig udgang 
  • Blødning fra andre organsystemer kan optræde 
  • 1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (patienter i ACE-hæmmerbehandling har højere risiko). Behandles med i.v. clemastin®/tavegyl® 2 mg og i.v. Methylprednisolon/solu-medrol®40 mg. Observeres mhp. på evt. behov for intubation. 

Symptomatisk intrakraniel blødning 0-24 timer efter trombolysebehandling: 

  • Stop evt. Actilyse infusion.  
  • Akut CT-C 
  • Tranexamsyre 1g over 10min + 1g efter 8 timer 
  • Bestil akutte målinger af APTT, INR, trombocytter og fibrinogen 
  • Fibrinogenkoncentrat (Riastap) 2 g eller kryopræcipitat 10mg/kg over 10-30min (blodprøve svar afventes ikke) 
  • Bestil blodprøver: APTT, INR, trombocytter og fibrinogen til 1 time efter fibrinogenkoncentrat/infusion af kryopræcipitat: 
  • Ved Fibrinogen <5 umol/L suppleres med yderligere fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat efter aftale med lokal koagulations/hæmostase ekspert. 
  • Ved mistanke om fortsat blødning kan APTT, INR, trombocytter og fibrinogen gentages 
  • Evt. Yderligere antifibrinolytisk behandling foretages i samarbejde med lokal koagulations/hæmastase ekspert 

  3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke 

EVT forudgås ligeledes af en individuel vurdering af fordele og risici (særligt perforation, blødning og ny embolisering).

  1. a) Endovaskulær behandling < 24 timer fra symptomdebut: 
  • Pre-morbid mRS 0-2 (Appendix D) 
  • ICA/M1 okklusion påvist ved CT/MR med angiografi, og infarktstørrelse sv.t ASPECTS≥3 og NIHSS ≥6.
  • Basilaris okklusion påvist ved CT/MR med angiografi, fravær og NIHSS >=10.
  • Effekten af behandling af patienter med M2 okklusion, a. cerebri posterior okklusion og a. cerebri anterior okklusion er ukendt, men kan tilbydes udfra en konkret vurdering 
  • Effekten af behandling hos patienter med storkarsokklusion og få kliniske symptomer er ukendt 
  • Store infarkter svt. ASPECTS 3-5 er forbundet med høj mortalitet både med og uden EVT behandling.
  • Alle patienter, der opfylder trombolysekriterier, skal have trombolysebehandling. 
  • Man venter ikke på effekt af trombolysen før EVT-behandling. EVT-behandling er også efter trombolysestart kritisk tidsafhængig og alle forsinkende led inden lyskepunktur bør minimeres 
  • Man venter ikke på effekt af trombolysebehandling før overflytning til EVT-center (”drip-and-ship”). Alle forsinkende led bør minimeres, evt ved monitorering af Door-In-Door-Out (DIDO) (ankomst/afgang fra trombolysecenter), 
  • EVT-behandling kan medføre ambulance/helikoptertransport over længere afstande, hvor der lokalt må laves instrukser for transportberedskab 
  • Blodtrykket 24 timer efter EVT bør holdes under 185/110mmHg. Ved succesfuld reperfusion anbefales dog systolisk blodtryk <160mmHg. 
  1. b) Endovaskulær behandling 6 til 24 timer efter symptomdebut/sidst set rask: 

Patienter med mistænkt storkarsokklusion, der opfylder de kliniske kriterier, i tidsvinduet 6-24 timer fra symptomdebut skal hurtigst muligt (kørsel A), efter forudgående konference, transporteres til nærmeste EVT-center. Tiden fra symptomdebut til endelig reperfusion er afgørende for behandlingens succes, hvorfor der lokalt må udarbejdes retningslinjer for visitation og transport, der sikrer optimale og accelererede patientforløb​ 

Mekanisk trombektomi anbefales til patienter med storkarsokklusion, der opfylder nedenstående kriterier: 

  • NIHSS ≥ 6, pre-morbid mRS 0-2 (Appendix D) 
  • CT/MR med angiografi, der viser ICA eller M1 okklusion 
  • Iskæmisk kerne <70 mL (vurderet på CT-perfusion eller MR-DWI) beregnet manuelt (ABC/2) eller via automatisk software 
  • Clinical-core mismatch: kliniske symptomer overstiger det forventede ud fra størrelsen og placering af den iskæmiske kerne 
  • Endelig beslutning om EVT-behandling beror på en individuel vurdering af de tilgængelige informationer for den enkelte patient 
  • Blodtrykket bør 24 timer efter EVT holdes < 185/110mmHg. Ved succesfuld reperfusion anbefales dog systolisk blodtryk <160mmHg. 

Ved storkarsokklusion i posterior gebetet (a. basilaris og a. vertebralis) kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention) helst forudgået af DWI-MR. 

4) Almindelig akut behandling og udredning af AIS – (ikke trombolyse/EVT) 

Akut Iskæmisk stroke/TCI – Akut udredning og Behandling 
Patienter med mistænkt AIS/TCI indlægges på en strokeunit hvor følgende iværksættes: 

  1. Almindelig akut somatisk og neurologisk vurdering 
  2. Blodprøver og EKG 
  3. CT/MR-Cerebrum anbefales hurtigst muligt, og ikke senere end 6 timer efter ankomst, for at udelukke ICH inden behandling med bolus trombocythæmmer 
  4. Udeluk stroke” mimics” 
  5. Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg (hurtigst muligt og ikke senere end 4 timer efter CT/MR) evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg (se Forebyggende behandling efter iskæmisk stroke og TCI)efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling.
  6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer 
  7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (Se: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI) 
  8. Hvis en klinisk relevant carotisstenose >50% påvises, bør patienten hurtigst muligt henvises til karkirurgisk vurdering mhp evt. behandling indenfor 2 uger 

Særlig observation og behandling 

Progredierende apopleksi/stroke 

  • CT/MR cerebrum gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (obs hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, infektioner og behandlingsinduceret ICH 

Malignt media infarkt/Cerebralt ødem 

  • Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau. 
  • Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes ved selvhjulpne patienter ≤60 år. For præmorbide selvhjulpne patienter i aldersgruppen 61-80 år reduceres mortaliteten , men hovedparten af de overlevende vil have svære neurologiske følgevirkninger og ikke være selvhjulpne. ”Biologisk alder”, patientens præmorbide overvejelser/familiens overvejelser omkring overlevelse med svære neurologiske følgevirkninger bør indgå i beslutningsprocessen.  

Cerebellart infarkt 

  • Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter (uanset alder) med fald i bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på hjernestammepåvirkning. 

Referenceliste 

Senest revideret d. 3. maj 2023
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C