Strategidokument
Formål
At give den neurologiske læge et overblik over undersøgelse af den bevidstløse patient.
Oversigt
Nedenstående bør, hvis muligt, vurderes hos en bevidstløs patient:
1. Bevidsthedsplan
2. Respiration
3. Oftalmoskopi
4. Syn
5. Pupilforhold
6. Øjenbevægelser
7. Cilie- og corneareflekser
8. Ansigtssymmetri og grimassering
9. Hoste-/kløgningsrefleks
10. Motorik og reaktion på smerte
11. Tonus og reflekser
Note: Hvis patienten er sederet, bør neurologen spørge, om det er muligt at stoppe sedationen. Patienten undersøges med så lidt sedation, som muligt.
1. Bevidsthedsplan
- Fordele: God til at følge graden af bevidstløshed under indlæggelse. Let at bruge for plejepersonale.
- Ulemper: Mangler diagnostisk værdi. Giver falsk lave værdier hos intuberede, ved afasi og tetraparese.
FOUR- Full Outline of Unresponsiveness
- Fordele: Mere præcis end GCS samt større diagnostisk værdi (kan f.eks. diagnosticere locked-in syndrom), hvorfor denne bør bruges af neurologer.
- Ulemper: Bruges oftest ikke af plejepersonale.
OBS: Bevidsthedsniveauet kan ændres hurtigt, særligt i tilfælde af SAH eller andre hjerneblødninger.
2. Respiration
Hvis patienten ikke er intuberet ved ankomst, kan respirationsmønteret give vigtige oplysninger for vurdering af den udløsende årsag til bevidsthedssvækkelse.
Hyperventilation: Ses ved metabolisk acidose (laktatacidose, koma diabeticum, uræmi, forgiftninger) og ved respiratorisk alkalose (sepsis, lungesygdom, leverkoma, salicylsyreforgiftning, psykogen hyperventilation). Central neurogen respiration (40-70 resp/min) ses ved diffus acidose i CNS, f.eks meningitis eller ved læsioner i mesencephalon.
Hypoventilation: Ses ved metabolisk alkalose (syretab ved f.eks. opkastninger, alkali-indtagelse), respiratorisk acidose (pulmonale eller neuromuskulære sygdomme) samt indtagelse af CNS-deprimerende stoffer (f.eks sovemiddel, morfika).
Cheyne-Stoke’s respiration: Crescendo-decrescendo mønster med gradvist dybere vejrtrækning og efterfølgende gradvist overfladisk vejrtrækning til næsten uhørbar/apnø. Uspecifikt mønster, der kan ses både ved metaboliske årsager og hjerneskade.
Kussmaul’s respiration: Vedvarende dyb og hurtig vejrtrækning. Ses ved svær metabolisk acidose, oftest diabetisk ketoacidose.
Paradoks respiration: Paradoksal vejrtrækning hvor abdomen ved inspiration trækkes ind i stedet for eleveres. Kan ses ved diaphragmal paralyse, på baggrund af traume eller neuromuskulær sygdom, f.eks Guillain Barré syndrom.
3. Oftalmoskopi
Vurdering af øjenbaggrunden kan afsløre evt. papilødem, i tilfælde af øget intracerebralt tryk.
4. Syn
Observere hvorvidt patienten blinker ved synstrussel. Blink ved synstrussel vil indikere et højere bevidsthedsplan end koma.
5. Pupilforhold
Anisokori: En stor lysstiv pupil hos en bevidsthedssvækket patient, skyldes tryk på n. oculomotorius indtil det modsatte er bevist. Skal medføre overvejelser og evt. udredning for aneurisme/SAH hos vågne patienter, men kan også skyldes uncal herniering ved komatøse patienter. En lille pupil, skal medføre overvejelser om læsion af sympatiske fibre (Horners syndrom), f.eks. dissektion af halskar.
Miosis: Kan ses ved morfikaforgiftning, læsioner i pons, sedation.
Bilateral mydriasis: Kan ses ved pågående anfaldsaktivitet, forgiftninger (CNS-stimulerende stoffer), inkarceration (samtidig lysstive).
Mydriasis + uregelmæssighed: Ses ved hjernestammelæsioner og inkarceration.
Obs. habituel pupilabnormitet ved tidligere øjenoperationer/øjensygdomme.
6. Øjenbevægelser
Øjenakser: Ved metabolisk koma kan ses let divergerende øjenakser eller neutralstillede akser. Ved strukturelle læsioner kan ses alle typer af øjenaksedeviationer.
Spontane øjenbevægelser: Pendulerende/flakkende øjenbevægelser indikerer intakte hjernestammefunktioner, og ses ofte ved metabolisk koma eller bilaterale læsioner kranialt for hjernestammen. Dyb sedation vil ophæve disse øjenbevægelser.
Blikdeviation: Stor infarkt/blødning i cerebrum giver horisontal blikdeviation mod læsionen, mens et epileptogent fokus ofte giver blikdeviation væk fra læsionen. Læsioner i pons giver dog ofte blikdeviation væk fra læsionen. Vertikal blikdeviation kan ses ved læsion i mesencephalon eller metabolisk koma. Skew-deviation indikerer læsion i hjernestammen. En énsidig øjenaksedeviation kan indikere læsion af enten n. oculomotorius, n. trochlearis, eller n. abducens.
Okulocephale reflekser: Ved hurtig passiv rotation af hovedet med åbne øjenlåg, i horisontalplanet og vertikalplanet, ses reflektorisk modsatrettede øjenbevægelser. Derefter ses tit langsom genopretning til midtstilling. Fravær af dette fænomen kan skyldes læsion i hjernestammen, dyb sedation eller perifer neurogen årsag. Bevarede okulocephale reflekser ses ved metabolisk koma. Obs: må ikke udføres ved mistanke om cervikal fraktur.
7. Cilie- og corneareflekser
Fravær af cilie- eller corneareflekser indikerer enten læsion af de tilsvarende kranienerver, men forsvinder også ved dyb koma/sedation. Obs for evt. kontaktlinser!
8. Ansigtssymmetri og grimassering
Hos en afslappet patient, kan en evt. facialisparese være vanskelig at se, hvorfor asymmetrisk grimassering ved smertestimuli kan være hjælpsomt.
9. Hoste-/kløgningsrefleks
For vurdering af hjernestammens nedre funktion, testes disse reflekser vha. sugning i trachea eller strygning af vatpind i svælget. Det er ikke nok at trække på en evt. trachealtube, idet dette kan give et falsk negativ respons. Intakt funktion fremkalder hoste- eller kløgningsrefleks.
10. Motorik og reaktion på smerte
Der observeres både spontane bevægelser, ufrivillige bevægelser samt motoriske reaktioner på smertestimuli. Lateralisering af ekstremitetsudfald indikerer en kontralateral læsion i hjerne/hjernestamme. Bilaterale udfald indikerer bilaterale læsioner, dyb metabolisk koma eller funktionel tilstand. Subtile og især rytmiske trækninger kan skyldes epileptisk aktivitet.
Der observeres også forskellige andre motoriske fænomener som f. eks. shivering eller myoklonier, som bør fortolkes i klinisk sammenhæng og ikke nødvendigvis skyldes en underliggende neurologisk sygdom.
Vigtige kliniske præsentationer:
- Hemiparalyse med hoveddrejning/øjendrejning væk fra den paretiske side indikerer storkarsokklusion eller blødning.
- Hemiparalyse med hoveddrejning/øjendrejning mod den paretiske side kan skyldes epileptisk aktivitet.
11. Tonus og reflekser
Vurdering af tonus, reflekser og tilstedeværelse af Babinski’s tåfænomen er i den akutte diagnostik af begrænset diagnostisk værdi, fordi alle undersøgelser kan være normale også ved store infarkter/blødninger.
Senest revideret d. 03.11.22
Forfattere: Anya Holmberg-Thydén og Daniel Kondziella
Referenter: Annette Skræp Sidaros og Claus Ziegler Simonsen
Endelig godkender: Christoph Beier