Primær hjernetumor – Højgradsgliom

Instruks

Indledning
Højgradsgliomer omfatter WHO grad III-IV tumorer. Glioblastoma multiforme (astrocytom grad IV) er den hyppigste højmaligne hjernetumor hos voksne. Det primære glioblastom opstår uden forudgående kendt gliom. Det sekundære glioblastom opstår ved dedifferentiering af et lavgradsastrocytom.

Højgradsgliomer klassificeres på baggrund af fænotype (histologi) og genotype (molekylærbiologi). Der er fire centrale molekylær-genetiske markører for diagnostik og behandling af gliomer: IDH1/2 mutation, 1p/19q codeletion, histon3 K27M mutation og O6 -metylguanine DNA metyltransferease (MGMT) promoter methylering.

IDH-mutation er en tidlig genetisk forandring, som er associeret med forbedret overlevelse uafhængig af andre prognostiske faktorer.

Mutationer i IDH1/2 forekommer i de fleste gliomer WHO grad-II og -III (60-80 %) og i sekundære glioblastomer (10 %).

(mutationerne og MGMT methyleringen medfører i meget overfladisk betydning at tumorens mulighed for at reparere sig selv er nedsat, og dermed er der større chance for at tumoren er modtagelig for behandlingen)

Incidens
Incidensen er 3,5-4 per 100.000 per år, med maksimum omkring 35-40-årsalderen (sekundære glioblastomer) og omkring 60-70 år (primære glioblastomer).

Klinisk
Symptomerne afhænger af tumorens lokalisation og væksthastighed, og kan inddeles i tre hovedgrupper:

  1. Fokalneurologiske symptomer betinget af tumorens lokalisation
  2. Epileptiske anfald
  3. Symptomer på forhøjet intrakranielt tryk

 

Henvisning
Patienten skal ved begrundet mistanke henvises til et kræftpakkeforløb på en neurologisk afdeling. Hvis mindst ét af nedenstående kriterier er opfyldt, skal patienten tilbydes henvisning til pakkeforløb for primær hjernekræft via akut henvisning til neurologisk afdeling med/uden telefonisk kontakt til bagvagten afhængig af optageområdet:

  1. CT- eller MR-skanning (udført på andre indikationer) har påvist rumopfyldende proces i hjernevævet.
  2. Nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom (fx halvsidig lammelse, styringsbesvær, føleforstyrrelse eller afasi) progredierende over dage/uger uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks. subduralt hæmatom eller multipel sklerose.
  3. Nyopstået epileptisk anfald hos voksne uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. misbrug eller søvndeprivation.
  4. Nyopstået adfærds- eller personlighedsændring eller kognitivt deficit, progredierende over uger/få måneder uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks.  primær demenssygdom, psykisk lidelse eller misbrug.
  5. Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse ved speciallæge i neurologi ikke har afsløret andre sandsynlige forklaringer, som fx traumefølger, bihulebetændelse eller analgetika-overforbrug.

 

Radiologi
Skal optimalt udredes med MRC med kontrast eller som minimum CTC med kontrast (i de tilfælde MR er kontraindiceret).
Typisk ses dårligt afgrænset tumor med heterogent udseende central nekrose, kontrastopladning og omkringliggende ødem. Tumor vokser aggressivt og infiltrativt i hjerneparenkymet langs den hvide substans. Den kan derfor sprede sig til den kontralaterale hemisfære via corpus callosum (sommerfugleglioblastom) – radiologisk er det kun lymfom og GBM der har vækst over corpus callosum. Der findes i reglen tumorceller flere centimeter udenfor det kontrastopladende område. Ifald tumor er lokaliseret tæt på venøse sini og væsentlige cerebrale arterier, suppleres med MR-angiografi.

 

Akut behandling
Epileptiske anfald behandles medicinsk, og levetiracetam 500 mg x 2 er førstevalg obs på tidligere psykiatriske problemstillinger – epilepsi behandling som ved epilepsi.

Ved betydende peritumoralt ødem der er symptomgivende, dvs. giver tryksymptomer eller fokalneurologiske udfald, der kan forklares ud fra tumorens placering, opstartes behandling med tablet prednisolon 75-100 mg morgen (med nedtrapningsplan efter 3 dage med 25 mg, obs om pt kan tåle dette i forhold til klinisk status, og hvis pt kan så nedtrapning til 50 mg indtil onkologisk vurdering), suppleret med Ca2+ tilskud og antacidum. Hos asymptomatiske patienter er medicinsk behandling af peritumoralt ødem ikke nødvendig. Ved radiologisk mistanke om lymfom, gives IKKE prednisolon medmindre der er udtalte tryk symptomer da evt. histologi resultat vil blive påvirket heraf. Ved udtalte tryksymptomer og risiko for inkarceration (kvalme opkastninger og voldsom hovedpine) bør prednisolon opstartes.

OBS blodsukker x 2 under indlæggelse, når der gives prednisolon doser højere end 50 mg hos pt ikke kendt med diabetes, og blodsukker x 5 ved diabetes pt, samt pn novorapid.

Hvis pt udskrives med høje doser prednisolon dvs. over 50 mg bør Blodsukker x 2 om ugen overvejes og så kan der ved blodsukker over 15 overvejes tillæg af kombinationspræparat med både hurtig virkende og langtidsvirkende insulin).

(der kan med fordel blidt opfordres til at få taget familiebilleder før operationen og prednisolon, med info om at billeder er godt til de hårde dage og der er hårde dage efter alle slags operationer, men også fordi billeder man vil huske på, formentlig for de flestes vedkommende, er de billeder der er taget før operation og langvarig prednisolon behandling).

 

Kørsel

Pt skal ved epilepsi have samme forbud som ved en epilepsidiagnose generelt.

Der foreligger ikke regler specifikt for hjernekræft, men der bør overvejes lokalisation af tumor, fx frontalt nedsat overblik, højresidig tumor nedsat tumor indsigt og ved homonym hemianopsi så er der generelt kørselsforbud i henhold til synsfeltet.

Hvis pt vurderes i fysisk og psykisk tilstand til at køre, men lægen er i tvivl om fx overblik, så kan der henvises til vejledende køreprøve, som pt desværre selv skal betale for. (så er der en kørelærer og en fysioterapeut/ergoterapeut der tager stilling til om pt kan køre bil eller ej).

HUSK at revurdere ved tumor vækst og ændring i klinisk tilstand.

 

Videre behandling – operation/biopsi og onkologisk behandling:
Når MR af cerebrum med kontrast foreligger, skal patienten henvises til neurokirurgisk visitation mhp planlægning af behandlingsforløbet. Henvisning foregår i kræftpakkeforløb. Efter endt neurokirurgisk behandling henvises patienten til neuroonkologisk efterbehandling på onkologisk afdeling samt genoptræning/rehabilitering på lokale neurologiske afdeling, og afhængig af region og optageområde evt. åbenindlæggelse hele sygdomsforløbet samt kontakt til ambulatorie. Epilepsi følges neurologisk. Afhængig af region følges patienten sideløbende neurologisk i hele sygdomsforløbet.

(det er vigtigt at vide at patienten også ved samtale med neurokirurgerne kan sige nej tak til evt. tilbudt indgreb, men uden histologisk diagnose vil der ikke være mulighed for onkologisk behandling, og ligeledes, hvis der ikke er et neurokirurgisk tilbud, så er der heller ikke et onkologisk tilbud).

ONKOLOGISK behandling:

  • Den onkologiske behandling følger ofte stupp regime med stråleterapi (30 hverdage i træk altså 2 gy x 30 i alt 60 gy – alternativt afhængig er mRS og tumor type under type evt 10 dages strålebehandling med højere styrke). Stupp regime er denne strålebehandling + temozolomide (temodal) der har vist en bedring i 2 års overlevelsen på ca 10 % med strålebehandling alene og sammen en bedring i 2 års overlevelsen på 26,5 %.
  • Temozolomide behandling i 6 mdr (opstart kan være samtidig med stråler eller efter og fortsætter typisk 6 mdr efter med kemoterapi (tabletter) hver 4. uge – mange patienter oplever træthed som største bivirkning
  • Hvis der 1 gang er givet fuld behandling stråleterapi gentages det aldrig samme sted i hjernen og typisk slet ingen mulighed for strålebehandling igen.
  • Har patienten WHO grad III tages der stilling til landsdækkende om pt skal tilbydes proton strålebehandling i Århus, dette giver muligvis færre bivirkninger over mange år til strålebehandlingen – effekten er den samme.
  • Der behandles med individuel kemoterapi behandling alt efter undertypen af tumoren.
  • Hvis tumoren har recidiv kan der genoptages temozolomide behandlingen eller opstartes anden type, kontrol scanningen falder typisk hver 3. måned og ved progression trods behandling skiftes behandlingen hvis den klinisk tilstand tillader mere behandling og stoppes hvis der ikke er flere alternativer når der kommer vækst trods behandling
  • I Sverige blandt andet tilbydes TTF (tumor treatment fields) en behandling med strøm, hvor patienten har pads på hovedet (ingen går ellers falder plasteret af) med strøm til henover tumor, som i flere forsøg viser at hæmme væksten og formentlig give en ca. 5 mdrs forlængelse af livet hos patienter med Glioblastom ( i Danmark er der forsøgs ordning men der vurderes om det er en behandling der skal tilbydes alle, bestemte grupper eller slet ikke tilbydes).

Patienten skal kunne klare at gå med elektroder på hovedet (synligt syg), skal kunne klare at bære 20 kg tungt batteri og bærer det alle de vågne timer døgnet de kan klare og evt om natten.

Bivirkning hertil kan være plaster udfordringer, smerter fra tungt batteri og hovedpine som muligvis skyldes behandlingen. Ikke alle får bivirkninger.

NEUROKIRURGISK behandling efter primær diagnostisk og operation:

  • Ved recidiv tages det op på konference ud fra en ny MR scanning af hjernen om operation kan tilbydes, og om der kan tilbydes LITT behandling (som er lokal varme/brænding i tumor) dette gøres med borehul og er mindre invasivt.

Efter afsluttet neuroonkologisk behandling tilbagehenvises patienten fra onkologisk afdeling til neurologisk afdeling med henblik på fortsat kontrol inkl. Akut CT C ved akutte ændringer obs blødning, og ved progredierende symptomer kan MR C kontrol scanning overvejes for status.

 

Økonomi:

Patienten vil formentlig være sygemeldt i det akutte forløb, og langt de fleste er sygemeldt imens strålebehandlingen står på, og da træthed fylder mest mens der gives kemoterapi i ofte 6 mdr. efter er de fleste også sygemeldt i denne periode.

Pt skal IKKE sige op idet der så er økonomiske konsekvenser, men hvis arbejdsgiver ikke kan fastholde ansættelse er det bedst at afvente fyring.

Der kan med tumor cerebri højmaligne ansøges om enkelt tilskud ved kritisk sygdom.

Det kan være relevant at starte meget langsomt på arbejde, hvis pt vælger dette. Og måske få superviseret det man laver, idet de fleste frygter mest at lave fejl.

Det er også for mange en vurdering om der skal søges førtidspension/invalidepension og til dette har nogle afdelinger tilknyttet en socialrådgiver der kan give råd og vejledning. Og ellers kan kommunens socialrådgivere også hjælpe.

 

Rehabilitering:

Rehabilitering har vist at give effekt, men ikke nødvendigvis vedvarende effekt idet tumor forventes at vokse på et tidspunkt. I DK er der mulighed for genoptræning efter den akutte fase kommunalt, og i nogle kommuner også vedligeholdende. Men vederslagfri fysioterapi kræver individuel vurdering idet der er specifikke krav – se nedenfor.

Derudover kan der afhængig af patientens klinik overvejes neuropsykolog.

Følger efter hjerne- eller rygmarvssvulster er omfattet af ordningen om vederlagsfri fysioterapi under diagnosekategori 2.P.

Dog forudsætter en henvisning under denne diagnosekategori, at patienten lever op til følgende kriterier, som angivet i vejledningen:

  1. At personen har et svært fysisk handicap, defineret ud fra følgende negative afgrænsning: En person, som kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handicap. Eksempler på fortolkning af ovenstående afgrænsning fremgår af bilag 1 i vejledningen.  
  2. At tilstanden er varig
  3. At personen har en diagnose som er omfattet af diagnoselisten i vejledningen (bilag 2 i vejledningen)

 Ved behov for at se et par eksempler på vurdering af handicapgrad, kan der læses på side 16 i vejledningen.

Det er vigtigt at pointere, at der godt kan være et behov for fysioterapi uanset, om patienten lever op til de oplistede kriterier for svært fysisk handicap eller ej. Dette kan eksempelvis imødekommes med en af følgende muligheder:

  1. Henvisning til kommunal visitator med henblik på genoptræning eller vedligeholdelsestræning efter servicelovens §86
  2. Genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse fra sygehus
  3. Henvisning til almen fysioterapi med tilskud

 

Efter endt onkologisk behandling:

Det er relevant at tale med pt om:

  • behandlingsniveau sammen med pt og dennes pårørende evt.
  • Afhængig af optageområdet tilbud kan henvisning til palliativ afdeling overvejes ved komplekse problemstillinger (ambulant tilbud)
  • Pt overvejer hospice i fremtiden – udkørende (hjemme hos pt) eller indlæggelse hvis patienten har komplekse udfordringer/behov.
  • Om pt vil være hjemme den sidste tid (hvis pt/pårørende vil dette giver det støtte til de pårørende, hvis pt samtykker til at indlæggelse er okay hvis det bliver for hårdt de sidste døgn for den pårørende – idet det er den pårørende der senere skal leve med måske ikke at kunne have patienten hjemme, fordi det er hårdt at se og vente i de sidste døgn, hvor patienten formentlig selv sover stort set hele tiden)
  • Tage stilling til terminalerklæring (til kommunen)
  • HERUNDER PLEJEORLOV til pårørende (behøver ikke være nærmeste pårørende), som i øvrigt ikke udelukker hjemmepleje men supplere til gavn for patientens trivsel og livskvalitet.
  • Tage stilling til terminaltilskud (ansøges i FMK)
  • Tage stilling til prednisolon (øges for mere energi og livskvalitet? Eller unødvendig livsforlængende behandling, hvad synes pt. Igen kan prednisolon ved tryk gener være nødvendigt)
  • Overveje epilepsi medicin omlagt hvis der er dysfagi
  • Der kan gives subcutan prednisolon og keppra – men giver det mening i den enkeltes situation – ikke ret ofte
  • Tage stilling til hvornår der skal foreligge subcutan medicin (oftest morfin 2,5 mg, midazolam 1 mg – 2,5 mg og evt furix til subcutan injektion. (Der udskrives ifølge dansk palliativt selskab ikke længere tryghedspakke idet det er meget medicin og det bruges sjældent så det gives ikke alt sammen pr automatik)
  • Der er ikke evidens for medicin mod dødsrallen – selvom det sker hos 12-23% i deres sidste uge af livet – der er lavet studie der viser der ikke er effekt.

(der er lavet studie der viser at værdighed er lig med at blive spurgt om disse ting selvom det er hårdt, og studiet viser også at det for mange er svært at spørge ind til disse spørgsmål)

 

Medicin i øvrigt:

  • Behandling med depression med methylphenidat, oxcarbazapine, bupropion, gingko biloba and donepezil – er undersøgt og virker ikke bedre end placebo hos hjernekræft patienter.
  • tromboseprofylakse eller profylakse mod SVT (sinus venetrombose) – der er lavet studie på at dem med SVT ikke har mere effekt af dalteparin end patienterne der fik placebo. Men der er større risiko for blødning hos patienterne der fik dalteparin.
  • Medicin behandling mod kognitive udfordringer er testet med donepezil og ikke vurderet med effekt.
  • Medicin mod fatigue der er ikke fundet evidens for effekt testet er modafinil (mod narkolepsi), concerta (mod ADHD) eller donepezil hos stabile hjernetumor patienter efter behandling.

 

Alternativ behandling:

Patienterne er meget ivrige for bedst mulig behandling og der findes mange alternative muligheder

  • Diæt uden sukker
  • COC (care onkology clinic) har lavet open label, non randomized trial og anbefaler doxycycline (antibiotika), mebendazole (mod fx børneorm), statiner (mod forhøjt kolesterol), metformin (nedsætte blodsukker) – hvor det bør formentlig ikke kan anbefales med fast antibioitka og ormekur pga resistens problematik
  • C vitamin indsprøjtninger – anbefales ikke imens pt får aktiv onkologisk behandling

Psykisk støtte til patienten og pårørende:

  • Psykolog (obs på ventetid og der skal laves henvisning fra egen læge for at få tilskud)
  • Børn, unge og sorg – der tales om sorg over ikke at have normal hverdag som andre børn – tilbyder samtale med barnet, i grupper, gruppe kun med søskende og for hele familien
  • Støttegrupper via kommunen skolen til børn – information til barnets lære fra forældre (ved syge forældre eller syg bedste forældre hvis denne er primær person i barnets liv)
  • Kræftens bekæmpelse tilbyder hjælp til patienten men også til ægtefælle og børn
  • Hjernetumorforeningen har foredrag, patientgrupper og pårørende grupper
  • Præster, imamer, rabbiner med videre – er kompetente i den eksistentielle samtale. Sognepræster (formentlig også øvrige nævnte) i Danmark kan tilbyde samtale rimelig hurtigt, koster ikke noget og de kan komme hjem til den person, der har behov for samtalen og den behøver ikke dreje sig om religion, men kan dreje sig om tabet over hvad man forventede af livet, og krisen i at være alvorligt syg.

Reference
Retningslinjer for behandling af intrakranielle gliomer hos voksne. Dansk Neuro Onkologisk Gruppe, 2022.

Pakkeforløb for kræft i hjernen, Dansk Neuro Onkologisk Gruppe, 2019

Science Translational Medicine  13 Feb 2019: Vol. 11, Issue 479, eaaq1427
DOI: 10.1126/scitranslmed.aaq1427

Stupp regime, Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N. Engl. J. Med. 2005;352 (10): 987-96. doi:10.1056/NEJMoa043330

Tumor Treatment Fields in oncology, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576401/

Efficacy of laser interstitial thermal therapy LITT for newly diagnosed and recurrent IDH wild type gliomastoma, DOI: 10.1093/noajnl/vdac040

Sundhedstyrelsens vejledning ang. Vederslagfri-fysioterapi https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Vederlagsfri-fysioterapi/Vejledning-Vederlagsfri-fysioterapi.ashx?sc_lang=da&hash=7374FAD288132CCD636E39001ADC99EE.

Lancet onk. 2017, European association for neuro-oncology (EANO) guidelines for palliative care in adults with glioma, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28593859/

Senest revideret d. 02.07.2024
Forfattere: Katja Lohmann Larsen, Sara Lyngby Skovbølling og Emma Lindström
Revideret af Gitte Buhl-Jensen
Referenter: Christoph Beier og Frantz Rom Poulsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Keywords: hjernekræft