Strategidokument
Siden sidst: Afsnittet ”om spontan intracerebral blødning” og afsnittet ”ICH – akut udredning og behandling” er slået sammen til et afsnit. Afsnittet er opdateret i forhold til den nye guideline om behandling af intracerebral blødninger fra European Stroke Organisation. Der er tilføjet to nye underafsnit om ”udredning for underliggende ætiologi” og ”genopstart af antitrombotisk behandling efter intracerebral blødning”.
Indhold
Forekomst, forløb og prognose:
Akut indledende udredning:
Visitation:
Observation efter indlæggelse:
Akut blodtrykssænkende behandling:
Hæmostatisk behandling:
Reversering af blodfortyndende behandling:
Kirurgi
Forebyggelse af systemiske komplikationer
Genoptag af antitrombotisk behandling efter intracerebral blødning:
Forkortelser
GCS: Glasgow Coma Score
ICH: Intracerebral Hæmoragi
INR: International Normalized Ratio
DOAK: Direkte orale antikoagulantia
PCC: Prothrombin Complex Concentrate
SWI: Susceptibility Weighted Imaging
VKA: Vitamin K-antagonister
CAA: Cerebral amyloid angiopati
Forekomst, forløb og prognose:
Intracerebral blødning (ICH) er en spontant opstået blødning i hjernen. ICH er forbundet med den dårligste prognose af alle stroke typer med en 30-dages mortalitet på op mod 40% [1]. Patienterne med ICH skal indlægges og monitoreres på en afdeling, der kan tilbyde tværfaglig og specialiseret stroke-behandling, da dette er vist at forbedre den samlede prognose for patienterne [2, 3].
Inden for de første 24 timer ekspanderer det intracerebrale hæmatom hos op mod ca. 30% [4]. Dette sker på grund af reblødning. Risikoen for hæmatom-ekspansion er absolut størst inden for de første timer efter symptomdebut og falder gradvist hen over det første døgn. Tendensen til hæmatom-ekspansion er hyppigere hos patienter med store hæmatomer ved indlæggelse, patienter indlagt kort tid efter symptomdebut og ved forudgående behandling med orale antikoagulerende stoffer (og i mindre udstrækning pladehæmmere) [4]. Reblødninger uden for de første 24 timer er betydeligt mere sjældne [5].
I den subakutte fase (ca. 24 timer til 7 dage) vil patienter med ICH specielt være i risiko for hydrocephalus, cerebral ødemdannelse og systemiske komplikationer til svært stroke [6]. De hyppigste (og potentielt fatale) systemiske komplikationer er udvikling af infektioner (pneumoni og urinvejsinfektion) samt venøse tromboembolier [6].
Kun ca. 25% af patienter med ICH er fuldt selvhjulpne efter 3 mdr.
Akut indledende udredning:
CTC og MRC er diagnostisk ligeværdige til at detektere en akut blødning og anbefales uden forsinkelse. CT har dog visse fordele frem for MR i den akutte situation. CT har generelt færre kontraindikationer, kortere skanningstid og kontakten til en potentielt ustabil patient bevares bedre. Størrelsen af hæmatomet kan estimeres med ABC/2 reglen (volumen for et elipsoid): A: diameter bredeste sted i centimeter (cm), B: diameter bredeste sted vinkelret på A i cm, C: højden af hæmatomet i cm (f.eks. 14 snit á 0,5 cm = 7cm). Det udregnede volumen vil herefter være i milliliter.
Blødningsfølsomme MR sekvenser som T2*/gradient echo samt Susceptibility Weighted Imaging (SWI) er velegnede til at påvise hæmosiderinaflejringer ud over den akutte blødning. Akut blødning fremtræder hyperintenst på diffusionsvægtede billeder (DWI) med reducerede apparent diffusion coefficient (ADC) værdier og hyperintenst på fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR). Uanset at blødning hyppigst har en markant forskellig konfiguration i forhold til iskæmi, understreger ovenstående vigtigheden af altid at inkludere blødningsfølsomme sekvenser i akutte vaskulære iskæmiprotokoller.
Hos især yngre patienter (<50 år), patienter med speciel ICH-lokalisation (udenfor basalganglier, thalamus og pons) eller hos patienter hvor akut intervention kan komme på tale bør yderligere akut billeddiagnostik overvejes med henblik på visualisering af mulig makrovaskulær eller strukturel patologi [7]. Dette kan være i form af CT/MR-angiografi. Se ”Udredning for underliggende ætiologi” for yderligere detaljer.
Der tages ved indlæggelsen akutte blodprøver herunder INR og trombocytter, så eventuelt underliggende koagulopati kan påvises (specielt ved forudgående behandling med oral antikoagulerende medicin). Ved anvendelse af direkte orale antikoagulantia (DOAK) kan der bestemmes plasmakoncentration af det aktuelle DOAK, men der foreligger endnu ikke sikre validerede terapeutiske plasmakoncentrations-niveauer for DOAK-præparater [8]. Dog vil analysetiden på sådanne undersøgelser mange steder reducere den kliniske værdi, og man vil ofte være afhængig af anamnese (sidste medicinindtag og compliance) samt viden om plasmahalveringstider og nyrefunktion for at vurdere patientens koagulationsstatus ved DOAK-behandlede patienter med ICH.
Visitation:
Patienter med intracerebral blødning (ICH) bør behandles på strokeafsnit med samme tværfaglige behandling, pleje og rehabilitering som hos patienter med iskæmisk stroke [2, 3]. Der foreligger ikke sammenlignende evidens for effekt af indlæggelse på neurointensivt afsnit [3]. Effekten af indlæggelse på neurointensivt afsnit antages dog sammenlignelig med indlæggelses på stroke-afsnit [3].
Observation efter indlæggelse:
Ved indlæggelse bør bevidsthedsniveau og symptomsværhedgrad dokumenteres f.eks. ved brug af anerkendte objektive vurderingsskalaer som Glasgow Coma Scale (GCS), Scandinavian Stroke Scale (SSS) og National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Disse danner grundlag for sammenligning ved mistanke om progression. I det akutte forløb (første 24-36 timer efter symptomdebut) anbefales tæt observation for progression i neurologiske symptomer og faldende bevidsthedsniveauet. Til dette formål anvendes oftest en kombination af kliniske vurderingsskalaer således, at der opnås en løbende vurdering af både patientens symptomsværhedsgrad og bevidsthedsniveau (e.g. GCS og Stroke in Progression [SIP]) eller tilsvarende anerkendt vurderingsskala mindst hver 2. time ved stabile patienter. Observationsniveauet efter de første 24-36 timer beror på en individuel vurdering af patientens tilstand og kan evt. understøttes af en kontrol CT-skanning.
Der foreligger ingen evidens for at opretholdelse af eleveret hovedgærde i den akutte fase forbedrer prognosen [9]. Aktive forsøg på decideret genoptræning inden for de første 24 timer anbefales ikke [10, 11].
Det anbefales generelt, at der udvises tilbageholdenhed med ordination af behandlingsbegrænsninger (e.g. fravalg af aktiv behandling og/eller behandling på intensivt afsnit) inden for de første 24 timer efter debut. Dette begrundes med, at det er vist, at behandlingsbegrænsninger nedsætter patienternes sandsynlighed for at modtage guideline-anbefalet behandling. Dog kan sådanne beslutninger være nødvendige ud fra et klinisk skøn eller kan bero på et udtalt ønske fra patienten.
Hos patienter med katastrofal ICH bør muligheden for organdonation overvejes. I sådanne tilfælde kan behandling på intensivt afsnit være indiceret indtil nærmere afklaring af prognose og mulighed for organdonationsforløb.
Akut blodtrykssænkende behandling:
Til patienter med ICH anbefales akut blodtrykssænkende behandling til systolisk blodtryk <140 mmHg så hurtigt som praktisk muligt (dog med nedenstående forbehold) [3]. Det anbefales desuden, at fluktuationer i blodtrykket minimeres. Bedst dokumenteret effekt foreligger for intensiv blodtryksbehandling inden for 6 timer efter symptomdebut, hvorfor patienter i denne kategori anbefales mere aggressivt behandlet med henblik på at nå behandlingsmålet indenfor kort tid [3]. Der anbefales hyppig blodtryksmåling mindst hvert 15 minut (indtil 3 målinger er inden for målgrænsen) og herefter regelmæssigt. Lokale retningslinjer varierer med hensyn til hyppighed og valg af præparater.
Der anbefales forsigtighed i forhold til meget store blodtryksfald i forbindelse med blodtrykssænkning, hvilket er specielt relevant hos patienter med et meget højt initialt blodtryk (e.g. >210 mmHg systolisk) [3]. Det anbefales at faldet i systolisk blodtryk, i den akutte fase, ikke overstiger 70 mmHg fra udgangspunktet (af hensyn til det cerebrale perfusionstryk og nyrepåvirkning) og det systoliske blodtryk bør ikke aktivt behandles under 110mmHg.
Antihypertensiv behandling kan for eksempel omfatte:
- v. labetalol 10-20 mg hvert 10. minut til maksimal kumuleret dosis på 200 mg (overvej samtidig telemetri-overvågning ved høje doser eller ved kendt hjertesygdom)
- Hurtigvirkende nitrater i.v. eller transdermalt (Minitran plaster)
- v. furosemid 40-80 mg (husk samtidigt kaliumtilskud per-oralt)
- v. nicardipin (ikke markedsført i Danmark – kun tilgængeligt på visse afdelinger)
- Behandling af smerter
- Psykisk omsorg i forhold til angst
Post-hoc-analyser af to studier med præhospitalt administreret transdermal nitroglycerin har rejst tvivl om sikkerheden hos patienter med intracerebral blødning, når behandlingen initieres meget tidligt (<2-3 timer) efter symptomdebut [12, 13]. Denne negative effekt ser dog ud til at forsvinde, hvis administrationen sker senere, idet transdermal nitroglycerin er fundet sikkert i studier med et bredere tidsvindue [12, 14]. Der anbefales forsigtighed ved anvendelse af transdermal nitroglycerin i de første timer efter symptomdebut.
Intravenøs antihypertensiv behandling bør suppleres med perorale midler så tidligt som muligt. Hos patienter uden dysfagi (eller med naso-gastrisk sonde) kan patientens vanlige perorale antihypertensiva fortsættes i den akutte fase. Blodtrykket bør intensivt holdes på behandlingsmålet (oftest <140 mmHg systolisk) i 24-72 timer. Der anbefales tidlig og gradvis overgang til peroral antihypertensiv behandling (sekundær forebyggelse). Blodtrykket følges løbende indlæggelsen ud med henblik på at facilitere antihypertensiv behandling i relation til det langsigtede behandlingsmål. I de første to døgn bør BT måles med skemalagte tidsintervaller (e.g. mindst hver anden time), og herefter efter almindelig algoritme/individuel vurdering afhængigt af patienten.
Hæmostatisk behandling:
Behandling med antifibrinolytika som tranexamsyre er undersøgt i et større studie, som ikke har fundet signifikant effekt på handicapgrad efter 3 måneder [15]. Tranexamsyre anbefales derfor ikke rutinemæssig anvendt til behandling af ICH og bør som hovedregel kun anvendes som led i protokollerede kliniske forsøg.
Der er ikke evidens for en gavnlig klinisk effekt af andre trombostatika (f.eks. rFVIIa) til ICH-patienter, som ikke er i forudgående behandling med antikoagulerende medicin (se reversering af antitrombotika nedenfor) [16, 17], og bør som hovedregel kun anvendes som led i protokollerede kliniske forsøg.
Reversering af blodfortyndende behandling:
Det anbefales at pausere blodfortyndende behandling hos patienter med akut ICH.
Reversering af orale antikoagulerende stoffer som vitamin-K-antagonister (warfarin eller phenprocoumon), faktor Xa-hæmmere (rivaroxaban, apixaban eller edoxaban) eller direkte trombin-hæmmere (dabigatran) bør iværksættes så hurtigt som muligt for at reducere risikoen for ekspansion af hæmatomet.
Behandling af trombolyserelateret ICH henvises til dokumenter vedrørende trombolyse.
Figur 1. Behandling af Antikoagulantia-relateret ICH
Vitamin K antagonister (VKA):
Se flowchart (figur 1) for behandlingsalgoritme ved ICH hos patienter i VKA-behandling.
For at mindske risikoen for hæmatom-ekspansion anbefales til patienter i behandling med vitamin-K antagonister (warfarin eller phenprocoumon) en øjeblikkelig injektion af protrombinkompleks-koncentrat (PCC) f.eks. Octaplex [18, 19]. Dette suppleres med Vitamin-K 10 mg intravenøst. Det anbefales at behandlingseffekten monitoreres med gentagelse af INR-måling 30 minutter efter hver infusion af PCC (se skema i figur 1). Mål for behandling er INR<1,4. Herudover bør INR-måling – i alle tilfælde – gentages efter 12 timer for at sikre stabil effekt af den reverserende behandling.
Behandlingseffekten af protrombinkompleks-koncentrat til ICH-patienter med INR-forhøjelser sekundært til anden medicinsk sygdom kendes ikke.
Behandling med frisk-frossen plasma 10 – 30 ml/kg er obsolet i forbindelse med reversering af INR og begrænsning af hæmatom-ekspansion hos patienter med akut VKA-relateret ICH. Dette skyldes utilstrækkelig effekt og risiko for lungeødem (cardiac overload).
Direkte orale antikoagulantia (DOAK)
Se flowchart (figur 1) for behandlingsalgoritme ved ICH hos patienter i DOAK-behandling.
Varigheden af den farmakologiske antikoagulation er generelt 2-3 døgn efter seponering af DOAK og afhænger af det specifikke præparat, nyrefunktion (længere ved nedsat funktion) og compliance. Disse forhold bør overvejes inden reversering iværksættes. I tilfælde af tvivl om hvorvidt der foreligger indikation for reverserende behandling, bør der søges rådgivning fra lokal neurologisk bagvagt eller trombolysevagt.
Det er muligt at måle plasmakoncentration af DOAK samt forskellige koagulations-assays. Tilgængeligheden varierer mellem centre, og det anbefales, at behandlingen ikke forsinkes væsentligt for at afvente plasmamålinger af DOAK.
Dabigatran anbefales reverseret ved infusion af idarucizumab (Praxbind®), der har vist sig effektivt til at reversere den biokemiske effekt af dabigatran inden for minutter hos patienter med alvorlige blødninger [20, 21]. Dosis er en engangsdosis på 5 g (2,5g x 2) IV. Der er i studier med idarucizumab set en svag tendens til stigning (rebound-effekt) af plasmakoncentrationen af ubunden dabigatran efter 12-24 timer [21]. Som følge heraf kan koncentrationsmåling af dabigatran i plasma (eller specifikke koagulationstest) overvejes 12-24 timer efter infusion af idarucizumab, hvis svar på sådanne analyser vil kunne modtages indenfor passende tidsrum. Supplerende dosering af idarucizumab overvejes ved hæmatom-ekspansion eller ved fortsat påvirkede koncentrationsmålinger.
Grundet høj risiko for hæmatom-ekspansion anbefales det, at patienter med ICH relateret til faktor Xa-hæmmerene (rivaroxaban, apixaban og edoxaban) modtager reverserende behandling med protrombinkompleks-koncentrat (e.g. Octaplex®) i høj dosering: 50 IE/kg) [18]. Evidensen for PCC til ICH ved reversering af faktor Xa-hæmmere er af lav kvalitet, hvilket betyder at effekt og sikkerhed ikke er særligt godt belyst. Det anbefales pragmatisk, at den maksimale dosis kun i helt særlige tilfælde overskrider 4000 IE (svarende til 80 kg legemsvægt). I tilfælde af at patientens (estimerede) kropsvægt afviger betydeligt fra patients idealvægt (e.g. ved svær adipositas) kan der doseres efter patientens (estimerede) ideelle kropsvægt. Den nødvendige dosering ved reversering af DOAC er højere end ved andre indikationer, hvorfor almindeligt anvendte maximale doser (3000 IE for Octaplex®) overskrides.
Hvis risikoen for ekspansion af hæmatomet vurderes lille (e.g. ved sikker information om væsentlig forsinkelse fra sidste DOAK-dosis) og hvor patientens kliniske tilstand tilsigter det, kan det være relevant at reducere dosis af protrombinkompleks-koncentrat (e.g. til 25-37.5 IE/kg) eller afstå fra reversering.
Tabel 1. Antikoagulantia
Warfarin |
Dabigatran |
Rivaroxaban |
Apixaban |
Edoxaban |
|
Handelsnavne |
Marevan, warfarin |
Pradaxa |
Xarelto |
Eliquis |
Lixiana |
Virknings-mekanisme |
Vitamin K-antagonist |
Direkte trombinhæmmer |
Faktor Xa- hæmmer |
Faktor Xa- hæmmer |
Faktor Xa- hæmmer |
Reversering ved ICH |
PCC* efter INR |
Idarucizumab 2.5 g x 2 (Praxbind) |
PCC 50 IE/kg§ |
PCC 50 IE/kg§ |
PCC 50 IE/kg§ |
Prodrug |
Nej |
Ja |
Nej |
Nej |
Nej |
Biotilgængelig-hed |
100% |
7%† |
80% |
60% |
62% |
Dosering |
x 1 /dag |
x 2 / dag |
x 1 /dag |
x 2 / dag |
x 2 / dag |
Time-to-peak effekt |
Kompleks dynamik |
0.5-2 timer |
2-4 timer |
3-4 timer |
1-2 timer |
Halveringstid |
20-60 timer |
12-14 timer¶ |
5-13 timer¶ |
8-14 timer¶ |
10-14 timer¶ |
Renal clearance |
0 % |
85 % |
33 % |
27 % |
50 % |
Interaktioner |
Multiple |
P-glycoprotein |
P-glycoprotein og CYP3A4‡ |
P-glycoprotein og CYP3A4‡ |
P-glycoprotein og CYP3A4 ‡ |
-typiske farmaka med forstærkende virkning |
Multiple |
Azol-antimykotika
Verapamil Dronedaron |
Azol-antimykotika
HIV-protease-hæmmere |
Azol-antimykotika
HIV-protease-hæmmere |
Ciclosporin Dronedaron Erythromycin Ketoconazol |
-typiske farmaka med svækkende virkning |
Multiple |
Rifampicin phenytoin carbamazepin
Prikbladet perikon‖ |
Rifampicin phenytoin carbamazepin
Prikbladet perikon‖ |
Rifampicin phenytoin carbamazepin
Prikbladet perikon‖ |
Rifampicin
Phenytoin Carbamazepin Pheno-barbital Prikbladet perikon‖ |
Diæt-restriktioner |
Ja |
Nej |
Nej |
Nej |
Nej |
Farmakokinetiske karakteristika om warfarin er baseret på produktresume udsted af Lægemiddelstyrelsen for Takeda Pharma A/S (Marevanâ). Oplysninger om dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban er baseret på produktresumer udgivet af det Europæiske Lægemiddelagentur, da disse lægemidler har pan-europæiske markedføringstilladelser.
*Protrombin-komplex koncentrat, se figur 1 for dosering. †Biotilgængeligheden af dabigratran afhænger af intakt kapselskal. Hvis lægemidlet tages uden kapselskal kan biotilgængeligheden stige op til 75 % efter en enkelt dosis og 37 % ved steady-state. ‡Farmaka der påvirker P-glycoprotein og cytochrom P450 3A4. § I subakutte tilfælde hvor risikoen for hæmatom-ekspansion vurderes begrænset kan dosis PCC reduceres til 25-37.5IE/kg er individuel vurdering. ¶ Afhængigt at nyre- og leverfunktion. ‖ prikbladet perikon er et hyppigt anvendt ‘naturmedicinsk’ alternativ til Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI).
Ufraktioneret heparin og lavmolekylære hepariner
Hos patienter i behandling med ufraktioneret heparin (UFH) eller lavmolekylære hepariner (LMH) overvejes protaminsulfat i.v . Protaminsulfat kan ikke reversere effekten af pentasakkarider (fondaparinux).
UFH og LMH har relativt korte halveringstider og dosis af protaminsulfat justeres derfor afhængig af tid siden seneste administration, administrationsvej (i.v./s.c.) samt type af heparin (UFH/LMH). Det anbefales ikke rutinemæssigt at reversere LMH i profylaksedoser (e.g. til imobiliserede patienter) [22]. Protaminsulfat bør ikke indgives hurtigere end 5 mg/minut intravenøst. Grundet forlænget absorption efter subkutan administration af UFH eller LMH kan flere doser protaminsulfat være indiceret. Behandling med protaminsulfat tilrådes konfereret med lokal koagulations/hæmostase ekspert.
Ufraktioneret heparin:
Behandlingen styres efter APTT og den indgivne dosis UFH inden for de forudgående 2-3 timer. Der indgives 1mg protaminsulfat for hver 100 enheder UFH givet i de forudgående 2-3 timer (maksimalt 50 mg per enkeltdosis) [22]. APTT gentages efter 15 minutter. Såfremt APTT fortsat er eleveret, kan behandlingen med protaminsulfat gentages med 0.5 mg per 100 enheder UFH [22]. Såfremt der er gået længere tid end 2-3 timer siden UFH-indgift, kan reduceret protaminsulfat dosis vælges.
Lavmolekylært heparin:
Ved enoxaparin givet inden for 8 timer, gives 1 mg protaminsulfat per 1 mg enoxaparin (maksimalt 50 mg per enkeltdosis) [22]. Er enoxaparin givet for mere end 8-12 timer siden, kan der gives 0.5 mg protaminsulfat per 1mg enoxaparin [22]. For dalteparin og tinzaparin gives 1 mg protaminsulfat per 100 anti-Xa enheder administeret inden for 3-5 halveringstider af heparin-præperatet (maksimalt 50mg per enkeltdosis) [22].
Trombocytter og trombocythæmmere
Det anbefales at pausere trombocythæmmende midler i den akutte fase. Der foreligger ingen evidensbaseret behandling til reversering af trombocythæmmende lægemidler.
Trombocyttransfusion med henblik på reversering af acetylsalicylsyre (ASA) er i kliniske studier vist at være relateret til øget risiko for død og svær handicapgrad [23]. Behandlingen frarådes derfor til reversering af ASA hos patienter med ICH, som ikke planlægges kirurgisk behandlet. Behandling med trombocyttransfusion til reversering af andre typer trombocythæmmere er dårligt belyst og anbefales ikke som rutine-behandling.
Behandling med desmopressin med henblik på at fremme hæmostase hos patienter med ICH associeret til trombocythæmmende midler anbefales ikke uden for protokollerede forsøg [3].
Kirurgi
Der foreligger generelt ikke stærk videnskabelig evidens for kirurgisk behandling af patienter med ICH. Det anbefales, at patienter med ICH konfereres med neurokirurgisk bagvagt, hvis patienten vurderes kandidat til kirurgisk behandling eller ved tvivl herom. Neurokirurgisk bagvagt stiller endelig indikation for kirurgisk behandling efter individuel vurdering. I fald at neurokirurg ikke finder indikation for overflytning, bør det journalføres, om denne beslutning også gælder ved yderligere neurologisk forværring, eller om neurokirurgerne skal kontaktes ved forværring.
Nedenfor er listet nogle overordnede punkter som kan argumentere for eller mod operation. Det er dog vigtigt, at disse ikke anvendes som absolutte in- eller eksklusionskriterier for kirurgi, da indikation for kirurgisk behandling skal stilles efter individuel vurdering af neurokirurgisk bagvagt.
Tilstande, der generelt argumenterer for operation:
- Cerebellar blødning med blødningsvolumen >15 ml eller som giver risiko for udvikling af hydrocephalus eller hjernestamme-kompression.
- Lobær beliggende intracerebral blødning med blødningsvolumen på 30-80 ml, hos personer uden væsentlig komorbiditet eller eksisterende funktionsnedsættelse, der kan opereres tidligt (<12 timer).
Tilstande, der generelt argumenterer imod operation:
- Intracerebral blødning med beliggenhed i thalamus, basale ganglier og pons.
- Svær bevidsthedspåvirkning (GCS < 5).
- Præmorbidt ikke selvhjulpen patient.
Nedenfor gennemgås evidensen for kirurgisk behandling af intracerebrale blødninger i hovedtræk.
Supratentorielle blødninger
Evidensen for kirurgisk fjernelse via klassisk åben kraniotomi eller anden standard evakueringsteknik af supratentorielt beliggende ICH er sparsom og beslutningen om kirurgi bør derfor altid tages på et individuelt grundlag i samråd med neurokirurgisk ekspertise. Der foreligger bedst evidens for effekt af kirurgi ved moderat blødningsvolumen (30-80 ml), ved overfladisk beliggenhed, Glasgow Coma Score (GCS) 9-12 og ved operation inden for 8 timer efter ictus [24-26].
Et randomiseret klinisk forsøg har vist effekt af tidlig (<24 timer efter ictus) minimal invasiv kirurgi udført af erfarne vaskulære neurokirurger hos patienter med lobært beliggende ICH af moderat volumen (30-80 ml) og ikke svær bevidsthedssvækkelse (GCS 5-14) [3, 27]. Komplikationsgraden i dette studie var dog lav og komplikationsgraden bør aktivt monitoreres for patienter som undergår minimalt invasiv kirurgi. Forsøget viste ingen effekt af minimal invasiv kirurgi hos patienter med basalganglie-blødninger. Der pågår yderligere randomiserede kliniske forsøg med minimal invasiv kirurgi.
Intracerebral blødning med intraventrikulær ekstension
Hos patienter med ICH med intraventrikulær ekstension kan der efter individuel vurdering anlægges ekstern ventrikel dræn (EVD) med henblik på kontrol af intrakranielt tryk [3]. Dette gælder specielt ved begyndende eller etableret hydrocephalus. Der foreligger ingen randomiserede kliniske forsøg på området og behandlingen må anses som en livsreddende procedure.
Infratentorielt beliggende blødninger
Patienter med infratentorielle blødninger er generelt i høj risiko for hjernestammekompression, hydrocehalus og herniering. Patienterne bør derfor på vid indikation konfereres med neurokirurgisk ekspertise tidligt i forløbet. Dette gælder specielt hvis hæmatomet forårsager okklusion af 4. ventrikel (uanset hæmatomets størrelse) eller ved cerebellare blødninger >15 ml. Der eksisterer ikke stærk evidens på området, og beslutningen om kirurgisk behandling bør tages på individuelt grundlag.
Forebyggelse af systemiske komplikationer
Alle patienter skal screenes for dysfagi, før der gives væske, medicin eller føde per os.
Hos immobiliserede patienter anbefales forebyggelse af venøs tromboemboli. Anvendelse af intermitterende pneumatiske kompressionsstrømper er førstevalgsbehandling [3].
Evidensen for sikkerheden af lavmolekylær heparin (LMH) i profylakse-doser til ICH-patienter er sparsom [3]. Eksisterende studier tyder ikke på en øget incidens af blødningskomplikationer, men latenstiden fra ictus og til opstart af LMH varierer mellem studierne. Hvis LMH anvendes, anbefales stabiliteten af patientens intracerebrale blødning dokumenteret inden opstart. Ved valg af tidlig opstart (24 til 48 timer efter ictus) af lavmolekulært heparin i profylakse-doser forudsætter at patienten er klinisk neurologisk stabil. VTE-profylakse ophører når patienten er mobiliseret eller efter senest 30 dage.
Blodsukkermåling og blodsukkerbehandling bør følge almindelige retningslinjer for indlagte patienter med diabetes mellitus. Intensiv blodsukkerkontrol (hos patienter uden kendt diabetes) med det formål at forbedre prognosen efter ICH anbefales ikke rutinemæssigt [3].
Regelret hypotermi-behandling eller normotermi opretholdt ved ekstern køling anbefales ikke. Feber (>37.5oC) kan behandles farmakologisk efter vanlige retningslinjer, idet fokus skal være på at udrede for infektion.
Både aktiv blodsukkerkontrol (blodsukkermål på 6.1 til 7.8 mmol/L hos ikke-diabetikkere og 7.8 til 10 mmol/L hos diabetikkere) og opretholdelse af normotermi (<37.5 oC) kan dog anvendes som led i såkaldte care bundles (protokollerede pakker af behandlingstiltag), men anbefales ikke som enkeltstående interventioner [3]. Care bundles har i forsøg, som har vist effekt på funktionelt outcome, inkluderet tidlig intensiv blodtrykskontrol, aktiv blodsukkerkontrol, opretholdelse af normotermi og tidlig reversering af antikoagulationsbehandling [28]. Begrundelsen for at ovenstående tiltag kan anvendes som led i care bundles, men ikke anbefales som enkeltstående interventioner skyldes, at det ikke vides, hvilke af de behandlingstiltag, som var inkluderet i care bundles, som viser effekt på ICH-patienternes prognose eller om der er interaktion mellem behandlingstiltagene.
Anvendelse af kortikosteroider eller anden antiinflammatorisk behandling med det formål at reducere det perifokale ødem eller forbedre prognosen hos patienter med ICH anbefales ikke [3]. Behandling med kortikosteroider hos patienter med ICH er vist at øge mortaliteten.
Krampeanfald og epilepsi
Primær profylakse med antiepileptisk medicin efter ICH anbefales ikke.
Krampeanfald opstået indenfor 7 dage efter ICH anses for akutte symptomatiske anfald. Ved akutte symptomatiske krampeanfald er risikoen for nyt symptomatisk krampeanfald indenfor de første 7 dage generelt lav (10-20%). 10-års risikoen for et uprovokeret krampeanfald efter et enkeltstående akut symptomatisk krampeanfald er ca. 30 %. Antiepileptisk behandling som sekundærprofylakse efter et enkeltstående akut symptomatisk anfald anbefales ikke som hovedregel, men kan påbegyndes efter individuel vurdering (især ved gentagende anfald). Hvis anfaldsforebyggende behandling opstartes på baggrund af anfalds-aktivitet inden for de første 7 dage efter ictus (og hvor anfalds-aktivitet ikke er registeret efter de første 7 dage efter ictus) bør den anfalds-forebyggende behandling udtrappes efter cirka 4 uger til 3 måneder.
Krampeanfald mere end 7 dage efter ICH er uprovokerede medmindre der foreligger anden udløsende årsag. Ved et eller flere uprovokerede epileptiske anfald er 10-års recidivrisikoen for nye krampeanfald ca. 70 % [29], og dermed kan epilepsi-diagnosen stilles efter første anfald. Herefter vil der normalt være indikation for fast antiepileptisk behandling, idet patientens præferencer og samlede situation tages i betragtning, herunder ønsket om at køre bil.
Udredning for underliggende ætiologi
Generelt bør alle patienter med ICH udredes for at identificere den sandsynlige underliggende årsag til blødningen. Målet med udredningen er at identificere eventuelt underliggende behandlingskrævende sygdomsprocesser i hjernen, som kan hjælpe til forebyggelse af fremtidige blødningsepisoder. Sådanne sygdomsprocesser omfatter småkarssygdom (e.g. hypertensiv vaskulopati eller cerebral amyloid angiopati), makrovaskulær ætiologi (e.g. arteriovenøs malformation, aneurisme, dural arteriovenøs fistel, sinus venetrombose og kavernom) eller underliggende tumor/metastase. Udredning for underliggende årsag kan udelades hos patienter med forventet kort restlevetid eller svær konkurrerende komorbiditet. I klinisk praksis antages hypertensiv småkars-ætiologi ofte som underliggende årsag (uden videre udredning) hos patienter med en veletableret hypertensionsdiagnose inden ictus, blødning i basalganglieområdet, alder >50år og fravær af faktorer, som indikerer anden ætiologi (patienten skal opfylde alle fire kriterier). Der bør dog altid foretages en individuel vurdering.
Der findes sparsom evidens for, hvordan udredningen foretages bedst [3, 30]. Tilstedeværelsen af en eller flere af nedenstående karakteristika kan støtte mistanken om makrovaskulær eller neoplastisk ætiologi til ICH.
- Yngre patient (<50 år) [31]
- Fravær af tegn på småkarssygdom på CT/MR [31]
- Patient uden kendt hypertensionsdiagnose inden ictus [1]
- Blødningslokalisation lobært eller i fossa posterior [31]
- Tilstedeværelse af synlige patologiske strukturer i hjernen på allerede udført billeddiagnostik [31]
- Anamnese med hovedpine, kramper eller neurologiske symptomer forud for symptomdebut associeret til hjerneblødning
- Tilstedeværelse af udtalt blødning i subarachnoidalrummet, blødning lokaliseret nær kendte anurisme-steder eller isoleret intraventrikulær blødning.
- Usædvanlig form af hæmatomet (ikke rund eller oval)
- Ødem ude af proportion med det forventede (jævnfør alder og størrelse af blødningen)
- Forbrug af P-piller (cerebral venøs trombose) eller pågående narkotika-misbrug (endokarditis, vaskulitis eller vaskulære malformationer).
- Cancerdiagnose
I disse tilfælde tilrådes yderligere akut/subakut udredning med karstatus eller MR-skanning afhængig af mistanken, patientens alder og strålehygiejniske hensyn [32]. Udvælgelsen af patienter, der bør udredes yderligere, kan støttes af validerede modeller som f.eks. DIagnostic AngioGRAphy to find vascular Malformations (DIAGRAM) [31].
Der er international konsensus om, at karundersøgelse bør fortages akut (ved indlæggelse), hvis tidlig kirurgisk/radiologisk intervention kan komme på tale. Dette kan ske i form af CT-angiografi/venografi, MR-angiografi/venografi (kontrast-baseret) eller digital subtraktionsangiografi (DSA) [7]. DSA er guldstandard ift. detektion af underliggende makrovaskulær ætiologi [3, 33], men grundet risiko for komplikationer (emboliske komplikationer i ca. 2% af undersøgelserne [7, 34]) samt tilgængelighed af undersøgelsen, er DSA sædvanligvis ikke førstevalg.
Det skal understreges, at akutte undersøgelser ikke sikkert kan udelukke underliggende blødningskilde grundet risiko for susceptibilitetsartefakter (MR), skyggedannelse fra blødningen (CT) samt kompression af eventuelle makrovaskulære strukturer (CT og MR). Undersøgelser anbefales derfor gentaget senere i forløbet, når blødningen et helt eller delvist resorberet.
Hvis en akut udredning ikke findes indiceret, bør der planlægges udredning, når blødningen et helt eller delvist resorberet. Dette kan, efter lokale forhold, planlægges som MRC med kontrast og angiografi efter 4-12 uger (mindre blødninger forventes hurtigere resorberet). Hvis fortsat uafklaret, kan MR gentages f.eks. efter yderligere 4 uger. Alternativt kan man foretage CTC med kontrast efter 4 uger suppleret med MRC med kontrast og angiografi efter 12 uger fra debut. Kan MR-skanning ikke give tilstrækkelig diagnostisk klarhed, bør patienten overvejes henvist til DSA under hensyntagen til de mulige komplikationer som dette kan medføre.
Genoptag af antitrombotisk behandling efter intracerebral blødning:
Non-valvulær atrieflimren:
Studier har forholdsvist entydigt vist at langtidsbehandling med DOAK blandt patienter med tidligere ICH og non-valvulær atrieflimren er associeret til lavere risiko for iskæmiske event, men også højere risiko for fornyet ICH [35-37]. Der eksisterer derfor fortsat tvivl om hvorvidt genoptag af antikoagulations-behandling kan anbefales, og der afventes resultater af pågående studier [3]. Det syntes dog rimeligt at opstarte/genoptage en velindiceret behandling med DOAK hos patienter med non-valvulær atrieflimren efter grundig overvejelse af den individuelle risiko-profil hos patienten [3].
Inden beslutning om opstart/genoptag af DOAK-behandling hos patienter med tidligere ICH bør den individuelle risiko for blødning og iskæmiske events overvejes. Validerede værktøjer (e.g. CHA2DS2-VASc og HAS-BLED) kan her være til hjælp. Det anbefales desuden at udvise forsigtighed blandt patienter med [3]:
- Ikke-CAA relateret ICH og ≥10 mikroblødninger
- ICH sandsynligvis associeret til CAA og med enten ≥5 mikroblødninger, superficiel siderose eller konveksitets-subarachnoidalblødninger (SAH)
- Ukontrolleret hypertension eller kronisk alkoholmisbrug
Grundet usikkerheden bør beslutningen om genoptag af DOAK træffes i tæt dialog med patienten (og pårørende) hvor muligt. Det optimale tidspunkt for genoptagelse er ukendt, men mellem 4 og 12 ugers forsinkelse fra symptomdebut var normen i de publicerede studier.
Hos patienter, som ikke vurderes kandidater til DOAK kan aurikellukning overvejes, men evidensen herfor er svag og baseres på andre patient-populationer [3]. Der er aktuelt pågående studier, som undersøger effekten af aurikellukning hos patienter med høj risiko for blødning herunder tidligere intrakraniel blødning.
Mekaniske hjerteklapper:
Genoptag af vitamin-K antagonister anbefales generelt hos patienter med mekaniske hjerteklapper grundet den høje risiko for iskæmiske events [33]. Der er generelt meget lidt evidens på området, og det anbefales at kardiologisk kompetence inddrages i afvejningen af, hvornår patienten bør genoptage vitamin-K antagonister.
Pladehæmmer-behandling:
Hos patienter med tidligere ICH og en solid indikation for pladehæmmer-behandling anbefales det, at genoptagelse eller påbegyndelse af pladehæmmer-behandling overvejes [3].
Evidensen på området er fortsat ikke fuldt etableret (og der er aktuelt pågående studier), men der foreligger et randomiseret studie, som underbygger sikkerheden af pladehæmmer-behandling [38, 39]. Studiet indeholdt dog i praksis kun patienter i monoterapi med enten aspirin eller clopidogrel. Således må sikkerheden af dobbelt pladehæmmer-behandling til patienter med tidligere ICH anses for at være ukendt.
Den optimale timing for genoptagelse af pladehæmmer-behandling er ikke etableret. Det anbefales, at tidspunktet for genoptagelse afvejes ved inddragelse af patientens vurderede blødningsrisiko og risiko for iskæmi (e.g. ved intravaskulære stents).
Senest revideret d. 11.05.2026
Forfattere: Christian Ovesen, Stine Hald
Referenter: Hanne Christensen, Troels Wienecke
Godkender: Thomas Truelsen, redaktionsgruppe C
Keywords: