Bevidstløshed – Årsager og udredningstrategier

 

Instruks

Formål

At give den neurologiske læge et overblik over den initiale udredning og behandling, inden patienten overflyttes til relevant regi/ITA til videre behandling.

Oversigt

Årsager til bevidstløshed
Medicinske årsager til bevidstløshed
Fokale neurologiske årsager til bevidstløshed
Globale neurologiske årsager til bevidstløshed
Overordnet udredningsstrategi af fokale neurologiske årsager til bevidstløshed
Overordnet udredningsstrategi af globale neurologiske årsager til bevidstløshed
Koma mimics

Årsager til bevidstløshed

1. Medicinske årsager
2. Neurologiske årsager:
Fokale neurologiske årsager
Globale neurologiske årsager
3. Koma-mimics

Der henvises også til dokumenterne “Undersøgelse af den bevidstløse patient” og ”Bevidstløshed- modtagelse og primær udredning” for undersøgelse og primær udredning.

Medicinske årsager til bevidstløshed

Infektion

  • Meningitis/meningoencephalitis
  • Encephalitis, f.eks. HSV
  • Hjerneabsces
  • Sepsis


Forgiftning

  • Alkohol
  • Benzodiazepin, opiater, salicylater…
  • Rusmidler…
  • Malignt neuroleptikasyndrom
  • Kulilteforgiftning


    Metaboliske
  • Diabetisk ketoacidose
  • Hyperosmolær hyperglykæmi
  • Hypoglykæmi
  • Uræmisk koma
  • Leverkoma
  • Wernickes encephalopati
  • Binyrebarksinsufficiens – Addisons krise
  • Thyreotoksisk krise
  • Myxødem koma
  • Hyper- / hyponatriæmi
  • Hyper- / hypokaliæmi
  • Hypercalcæmisk krise/ hypocalcæmi
  • Hyper- / hypomagnesiæmi
  • Hyper- / hypofosfatæmi
  • Hypotermi

    De medicinske årsager til bevidstløshed er mange og der henvises til yderligere relevante instrukser fra Infektionsmedicinsk Selskab samt Dansk Selskab for Intern Medicin.

Neurologiske årsager til bevidstløshed

 

Fokale neurologiske

Vaskulære

Tumores

Traume

  • Koma sekundært til traumatisk intracerebral hæmorragi, subduralt hæmatom eller epiduralt hæmatom
  • Diffus axonal skade

Globale neurologiske

Vaskulære

Tumores

  • Meningeal carcinomatose
  • Udbredte metastaser

Traume

  • Cerebrale kontusioner inkl. traumatisk subaraknoidalblødning
  • Diffus axonal skade

Hydrocephalus

  • Kommunikerende
  • Ikke-kommunikerende

Neuroinflammatoriske

Epileptiske

Øvrige

Overordnet udredningsstrategi

Der henvises også til dokumenterne “Undersøgelse af den bevidstløse patient” og ”Bevidstløshed- modtagelse og primær udredning” for undersøgelse og primær udredning.

Fokale neurologiske årsager – udredningsstrategi

Med fokale årsager til bevidstløshed forstås fokal skade i hjerneparenkymet, der kan ledsage bevidstløshed, hvis der foreligger masseeffekt, der komprimerer den kontralaterale hemisfære, påvirkning af det opadstigende aktiverende retikulære system i hjernestammen, begyndende herniering eller hydrocephalus. Objektiv undersøgelse afsløreroftest lateraliserede udfald.

CT-cerebrum

  • CT-c vil kunne påvise blødninger, subakut iskæmi, tumores, abscesser
  • CT-c kan være blank eller med diskrete/usikre forandringer, f.eks ved tidligt opdaget akut mediainfarkt, hjernestammeinfarkt etc
  • Ved mistanke om absces, skal CT-c suppleres med kontrast

Traume-CT

  • Indiceret ved høj-energitraume
  • Inkluderer CT af cerebrum, columna totalis og bækken. Husk at se på ”knoglevindue” for frakturer
  • Kan suppleres med CT-angiografi hvis risiko for læsion af intra- eller ekstracerebrale kar

CT-angiografi

  • Arteriel angiografi skal bestilles ved klinisk mistanke om storkarsokklusion, (hvis pt. er EVT-kandidat) eller dissektion
  • Venøs angiografi skal bestilles ved klinisk mistanke om sinusvene trombose

Lumbalpunktur

  • Ved fokale udfald med samtidig feber skal neuroinfektion udelukkes (CT-c og lumbalpunktur).

Globale neurologiske årsager – udredningsstrategi

Ved globale neurologiske årsager forstås diffus skade i hjerneparenkymet, som oftest ikke giver lateraliserede udfald. En basal blodprøve-screening vil ofte kunne udelukke medicinsk årsag. Oplysninger om prodromale symptomer såsom hovedpine, synsproblemer, traume, lateraliserede, fluktuerende motoriske/kranienerveudfald, samt kendskab til underliggende medicinske sygdomme, vil være nyttige oplysninger for hurtigere diagnosticering.

CT-cerebrum

  • Vil kunne visualisere hydrocephalus, globalt ødem, og bilaterale læsioner
  • Vil kunne visualisere basal subaraknoidalblødning
  • Cerebral venøs trombose kan nogle gange ses som hyperintense sini, men diagnostisk standard er en venøs angiografi (CT eller MR)
  • Diffus axonal skade kan oftest ikke ses på CT-cerebrum men en MR, som typisk ikke udføres i den akutte fase

CT-angiografi

  • Ved mistanke basilaristrombose (kranienerveudfald, evt anamnestisk fluktuerende neurologiske symptomer), skal der udføres akut CT-angiografi
  • Ved mistanke om cerebral venøs trombose skal udføres CT-angiografi eller MR-angiografi med venøse sekvenser

MR-cerebrum

  • Er relevant at udføre for at påvise evt. bilaterale iskæmiske læsioner, hjernestammelæsioner (iskæmiske, central pontin myelinolyse etc), diffus aksonal skade, inflammatoriske læsioner (f.eks. ADEM), PRES etc.

Lumbalpunktur

  • I tilfælde af feber eller meningealia er lumbalpunktur indiceret. Forhøjet celletal vil give mistanke om enten infektiøs eller inflammatorisk tilstand evt. malign tilstand og skal tolkes i klinisk sammenhæng
  • Lumbalpunktur bør udføres, hvis årsagen til bevidstløshed ikke er fundet med øvrige parakliniske undersøgelser

EEG

  • Ved usikkerhed omkring mulig non-konvulsiv status epilepticus udføres EEG
  • Hvis akut EEG ikke er tilgængeligt, bør patienten behandles på mistanken alene om non-konvulsiv status epilepticus
  • Oftest indiceret ved manglende opvågning efter epileptiske anfald eller hjertestop, eller påfaldende lav GCS i forhold til mindre symptomgivende læsion.

Koma mimics

Der findes flere tilstande, der kan forveksles med koma, hvor der er risiko for både over- og underbehandling.

  • Locked-in syndrom
  • Psykogen koma
  • Psykiatriske tilstande f. eks. kataton stupor

Udredningsstrategi

Locked-in syndrom

Tilstand med bevaret bevidsthed, men manglende øjenåbning, sprog, vejrtrækning og samtidig tetraparalyse. Som regel ses som eneste fund bevarede vertikale øjenbevægelser. Kan ses ved skader i pons (oftest iskæmisk årsag). Undersøgelse af øjenakser hos bevidstløse er af stor vigtighed, da kommunikation med patienter med locked-in syndrom kan ske ved at opfordre til at kigge opad og nedad.

Psykogen koma

Non-organisk tilstand hvor patienten klinisk ser ud til at være komatøs og voluntært ikke lader sig vække. Parakliniske undersøgelser er som regel påfaldende normale. Der findes en række af kliniske tests og hints der kan hjælpe med at diagnosticere denne tilstand. Eksempler er:

  • Bevaret respiration, evt. hyperventilation
  • Sammenknibning af øjenlåg ved forceret øjenåbning
  • Tilstedeværelse af optokinetisk nystagmus
  • Varierende tonus af ekstremiteter
  • Fravær af patologiske reflekser
  • Normalt EEG, der indikerer vågen tilstand

Psykiatriske tilstande

Stort set altid tidligere psykiatriske symptomer eller diagnoser. I modsætning til psykogen koma dog sværere at skelne fra neurologiske årsager. Typisk ses dog:

  • Bevaret respiration
  • Øget tonus ved kataton stuper
  • Tilstedeværelse af optokinetisk nystagmus
  • Fravær af patologiske reflekser
  • Normalt EEG, der indikerer vågen tilstand

Senest opdateret: 03.11.22
Forfattere: Anya Holmberg-Thydén og Daniel Kondziella
Referenter: Annette Skræp Sidaros og Claus Ziegler Simonsen
Endelig godkender: Christoph Beier