Bevidstløshed – Modtagelse og primær udredning

Instruks

Formål

At vejlede den neurologiske læge i modtagelsen af den bevidstløse patient.

Primær gennemgang

Ved modtagelse af en bevidstløs patient, er det vigtigt at følge ABC-princippet. Primært skal altid sikres frie luftveje, vejrtrækning og cirkulation.

Ofte er den bevidstløse patient allerede intuberet på skadestedet. I disse tilfælde er det vigtigt, at kende årsagen til intubation (respiratorisk besvær, lav GCS, udadreagerende adfærd, anfald, andet), samt at ambulancepersonalet kan beskrive status på skadestedet, f.eks. blodtryk, puls, blodsukker, pareser, trækninger og pupilforhold etc.

Primær gennemgang

  • Vitale funktioner: ABC
  • Ydre inspektion: Tegn til traume (hæmatomer, likvor næse/øre, frakturer), intoksikation (hudrødme ved kulilteforgiftning, stikmærker ved stofmisbrug), tungebid, ekskretafgang (obs. kramper)
  • Kort medicinsk inspektion: Feber, nakkerygstivhed, hududslæt (f.eks. petekkier), pupilforhold (mydriasis ved kokain, miosis ved opioider) og respirationsmønster

Primære ordinationer

  • I tilfælde af hypoglykæmi, gives 50 ml 50% glucose, men ALTID forudgået af tiamin jf. de lokale instrukser (f.eks. 300 mg i.v.) for mulig wernickes encephalopati.
  • Nalaxone gives jf. de lokale instrukser (f.eks. 0,8 mg i.v. evt. i refrakte doser), ved mistanke opioidforgiftning. Kan gentages 2-3 gange hver 2-3 minut.
  • Flumazenil gives jf. de lokale instrukser (f.eks. 0,2 mg i.v.) ved mistanke benzodiazepin forgiftning. Ved manglende effekt kan hvert minut gives 0,1 mg til maksimal dosis 1mg.
  • Ved mistanke om relevant traume, bør nakken stabiliseres med stiv halskrave, indtil en fraktur er afkræftet ved traume-CT.

Sekundær gennemgang

Anamnese
Indhentes fra vidner. Hvis ingen er til stede, tages telefonisk kontakt til pårørende. Der fokuseres på følgende:

  • Debut af koma (pludselig, gradvis, fluktuerende)
  • Forudgående sygdomsfornemmelse (f.eks. feber, infektion etc)
  • Forudgående traume (hovedtraume dage til måneder tilbage)
  • Forudgående neurologiske symptomer (f.eks. afasi, konfusion, ekstremitetsudfald etc.)
  • Tryksymptomer (hovedpine, kvalme, opkast)
  • Tidligere lidelser
  • Medicinanamnese (evt. blodfortyndende medicin)
  • Stof/alkoholmisbrug
  • Psykiske lidelser og tegn til selvmordsadfærd (tomme pilleæsker, afskedsbrev, e.l.)

Neurologisk undersøgelse
Ved neurologisk undersøgelse skal tre delelementer undersøges:

  1. Graden af bevidstløshed/bevidsthedsniveau
  2. Hjernestammefunktioner
  3. Fokale neurologiske udfald

    Der henvises til neurologisk undersøgelse af den bevidstløse patient.

Udredningsplan

Alle patienter, som indlægges med koma, får, som udgangspunkt, følgende akutte parakliniske basisudredning:

Blodprøver jf. den lokale instruks og EKG
CT af cerebrum: Skal foretages hos alle bevidstløse patienter, med mindre der er en god begrundelse undlade det (f.eks kendt epileptisk anfald hos kendt epileptiker).
Forgiftningsprøver: Ved mistanke fra urin eller blod
Venyler: Ved infektionsmistanke
Lumbalpunktur: Ved mistanke neuroinfektion

Valg af yderligere parakliniske undersøgelser afhænger af den kliniske mistanke om årsagen til koma, der henvises til ”Bevidstløshed – årsager og udredningsstrategier”.

Figur 1: Udredningsstrategi ved koma

1                Primær gennemgang: ABC, blodprøver samt primær screening: tegn på traume, stikmærker, CO-forgiftning, petekkier, NRS etc.

2                Sekundær gennemgang: Neurologisk undersøgelse af den bevidstløse patient, medicinliste samt information fra vidner/pårørende.

3                Understøttende behandling: afhængig af ætiologi, GCS-niveau og evt. truende inkarceration. Overvej intubation, hyperton NaCl, hyperventilation, tranexamsyre ved SAH, revertering af AK-behandling etc.

Senest opdateret: 03.11.22
Forfattere: Anya Holmberg-Thydén og Daniel Kondziella
Referenter: Annette Skræp Sidaros og Claus Ziegler Simonsen
Endelig godkender: Christoph Beier