Lewy Body Demens (DLB) og Parkinson Demens (PDD)

Strategidokument DLB

Formål: At beskrive symptombillede og  behandling ved mistanke om PDD/DLB.

Forkortelser

PDD: Parkinson med demens
DLB: Demens med Lewy bodies
PSG: Polysomnigrafi
SPECT: Single-photon emission computed tomography
FDG-PET: Flour-Deoxy-Glucose PET.
DaT-PET: Dopamintransorter- PET fx PET-PE2I med radioaktivt sporstof (18F-FE-PE2I)
DAT-SPECT: Dopamin transporter SPECT with ioflupane (123I)

DLB og PDD er progredierende neurodegenerative sygdomme karakteriseret ved aflejring af synuklein i neuroner (lewy bodies).

DLB og PDD udgør tilsammen ca. 8 % af alle demenssygdomme. Ca. 75 % af patienter med Parkinsons sygdom vil i forløbet udvikle kognitive problemer.

Definition

PDD: Demensudvikling hos en patient med kendt Parkinsons sygdom.
DLB: DLB-diagnosen kan stilles, hvis demens opstår før parkinsonisme eller samtidigt med parkinsonismen (defineret praktisk som maks. 1 år efter). DLB kan også stilles uden tilstedeværelsen af parkinsonisme.

Diagnostiske kriterier

Demens med Lewy bodies (DLB) – McKeith kriterier (2017)

Essentielt kriterium (nødvendigt for diagnosen sandsynlig eller mulig DLB):

  • Demens defineret som en progredierende kognitiv forringelse, der er tilstrækkeligt alvorlig til at påvirke normale sociale eller arbejdsmæssige funktioner eller hverdagsaktiviteter.
  • Udtalt eller vedvarende hukommelsesbesvær ses ikke nødvendigvis i de tidlige faser, men bliver som regel tydelig efterhånden som sygdommen progredierer. Svigt i tests til måling af opmærksomhed, eksekutiv funktion og visuoperceptuel færdighed kan være særligt udtalte og forekomme tidligt i forløbet.

Kernekriterier

  • Fluktuerende kognition med udtalte variationer i opmærksomhed og vågenhed.
  • Recidiverende visuelle hallucinationer, der typisk er naturtro og detaljerede.
  • REM sleep behaviour disorder, se nNBV’en ”Forstyrrelser under REM-søvn”
  • Parkinsonisme (min. én af følgende: bradykinesi, rigiditet og hviletremor)

Indikative biomarkører

  • Lav dopamin transporter binding i basalganglier ved DaT-PET eller DAT-SPECT
  • Lavt optag på 123iodine-MIBG myokardiescintigrafi. En skanning som visualiserer hjertets sympatiske integritet.
  • PSG-bekræftelse af REM-søvn uden atoni.

Sandsynlig DLB kan diagnosticeres, hvis:
a) Min. 2 kernekriterier, eller
b) 1 kernekriterium sammen med min. 1 indikativ biomarkør.
Sandsynlig DLB bør ikke diagnosticeres alene ved hjælp af biomarkører

Mulig DLB kan diagnosticeres, hvis:
a) Kun 1 kernekriterie, eller
b) Min. 1 indikativ biomarkør, men ingen kliniske kernekriterier er opfyldt.

Sikker DLB-diagnose kan først opnås post-mortem ved at opfylde sandsynlig/mulig DLB samt en obduktion med dominerende Lewy body patologi. Derudover kan de støttende kliniske kriterier og biomarkører øge den diagnostiske sikkerhed.

Støttende kliniske kriterier

  • Udtalt neuroleptika sensitivitet.
  • Postural instabilitet, gentagne fald, synkoper eller perioder med ukontaktbarhed.
  • Svær autonom dysfunktion som obstipation, ortostatisk hypotension, urin inkontinens.
  • Hypersomni.
  • Hyposmi.
  • Hallucinationer i andre sansemodaliteter.
  • Vrangforestillinger.
  • Apati, angst og depression.

Støttende biomarkører

  • Relativt velbevarede mediale temporallapper på CT eller MR.
  • Generel lav optagelse på SPECT/PET perfusions-/metabolisme-scanning med nedsat aktivitet occipitalt ± the cingulate island sign på 18F-FDG PET. Cingulate island sign er relativ sparring af posteriore cingulate cortex.
  • Udtalt posterior lavfrekvent aktivitet på EEG med periodiske fluktuationer i præ-alpha/theta-spektret.

Demens ved Parkinson’s sygdom (PDD) (Emre 2007):

Kernekriterier

  • Parkinsons sygdom i henhold til Queen Square Brain Bank kriterierne.
  • Snigende progredierende demens hos en pt. med kendt Parkinson sygdom mere end 1 år efter debut.
  • Kognitiv dysfunktion indenfor min. 2 ud af 4 kognitive domæner:
    1. Svingende opmærksomhed.
    2. Eksekutiv dysfunktion.
    3. Forringet visuokonstruktiv funktion.
    4. Forringet hukommelse (genkendelse er bedre end genkaldelse).
  • OBS Sprog: grundlæggende sprogfærdigheder er stort set intakte.

Støttende kriterier

  • Adfærdssymptomer
    • Apati.
    • Depressive symptomer.
    • Visuelle hallucinationer.
    • Hypersomni.

 

Sandsynlig PDD kan diagnosticeres, når alle kernekriterierne er opfyldt og gerne støttet af min. et adfærdssymptom.

Mulig PDD kan diagnosticeres, når der er PD som opfylder demenskriterierne, men den kognitive profil passer ikke helt.

Vær opmærksom på at Parkinsons medicin kan give kognitive og adfærdssymptomer. For udelukkelse af andre konkurrerende årsager til kognitiv dysfunktion se ”demens udredning”.

Symptomer på nedsat lugtesans, REM-søvnsforstyrrelser og autonom dysfunktion kan være til stede mange år før de motoriske og kognitive problemer hos DLB/PDD.

Udredning

Dokumentet ”Kognitiv dysfunktion – udredning og differentialdiagnostik”

Behandling (Patienter med DLB og PDD tåler dårligt neuroleptika og antikolinergika)

Behandling bør rette sig mod:

  • Demenssymptomer: Se også nNBV’en: ”Demensmedicin”.
    Førstevalg for DLB/PDD er acetylkolinesterase hæmmer (fx Donepezil eller Rivastigmin). Memantin i særlige tilfælde overvejes, hvis acetylkolinesterase hæmmer ikke tolereres eller der er brug for adjuverende behandling af fx adfærdssymptomer og hallucinationer.
  • Hallucinationer: Behandles kun hvis det giver forpinthed. Hallucinationerne forsvinder ofte når acetylkolinesterase hæmmer er optrappet til maks dosis eller hvis evt levodopa reduceres Såfremt der fortsat er hallucinationer som giver forpinthed kan overvejes tillæg enten af Quetiapin (12,5mg – 50mg) eller Clozapine (start dosis 12,5mg – obs. regelmæssige blodprøver og EKG). Der skal foreligge en behandlingsplan, forventet varighed samt plan for monitorering iht. SST´retningslinjer for behandling med “Antipsykotika til ældre med demens” mhp. hurtig udtrapning.
  • Motoriske symptomer: Patienter med diagnosen DLB og PD bør opfordres til fysisk træning og har ret til vederlagsfri fysioterapi. Hvis motoriske symptomer er meget dominerende og funktionshæmmende kan behandling med levodopa forsøges, men generelt tåles Parkinsons medicin dårligt, da det forværrer hallucinationer og ortostatisme. Levodopa optrappes meget langsomt (fx start med Levodopa 50/12,5mg x 1 med ugentlig optrapning med Levodopa 50/12,5mg indtil effekt/bivirkninger – f.eks. Levodopa 100/25mg x 3).
  • Depression: Se dokumentet “Parkinsons Sygdom – behandling af non-motoriske symptomer”.
  • Autonom dysfunktion (obstipation, ortostatisme, urininkontinens): Se dokumentet “Parkinsons Sygdom – behandling af non-motoriske symptomer”.
  • REM-søvn forstyrrelse: Se dokumentet “Parkinsons Sygdom – behandling af non-motoriske symptomer”.

Senest revideret d. 16.1.2025
Forfattere: Anne-Mette Hejl og Oskar Hoffmann McWilliam
Referenter: Lene Wermuth og Niels Okkels
Godkender: Nikolaj Folke la Cour Karottki, redaktionsgruppe D