Alemtuzumabbehandling af MS

Instruks
  1. Baggrund
    Alemtuzumab er et humaniseret monoklonalt antistof rettet imod celler med CD-52 overflade antigener medførende depletering af T- og B-lymfocytter med efterfølgende repopulation over måneder. Laveste værdier måles 4-8 uger efter behandling. Indikationen og behandlingen skal forestås af neurologer med specialiseret kendskab til MS.
  1. Indikation
    Attakvis MS med høj sygdomsaktivitet, fortrinsvis den yngre MS population.
  1. Kontraindikationer
    Sygdomme medførende immundefekter herunder HIV infektion. Pågående infektion (kronisk og akut TB eller hepatitis B, C). Ved behov screenes og foretages rtg. af thorax. Dialysekrævende nyrefunktionsnedsættelse, PML eller svær hypoproteinæmi. Der bør udvises forsigtighed/tilbageholdenhed ved tidligere eller aktuel cancer
  1. Interaktioner
    Der er ikke kendt interaktion mellem alemtuzumab og anden medicin, men må ikke kombineres med anden immunmodulerende behandling. Før skift fra teriflunomid foretages eliminationsprocedure, ved fingolimod afventes normalisering af lymfocytter og 6 uges wash-out, ved natalizumab 4-6 uges wash-out og MR forud, evt spinalvæske undersøgelse for JCV før infusion mhp udlukkelse af præklinisk PML. Øvrige første linje behandlinger seponeres umiddelbart inden alemtuzumab infusion, men er der lymfocytopeni skal der afventes normalisering inden behandlingsopstart.
  1. Bivirkninger
  • De fleste patienter oplever infusionsbivirkninger, som ikke er alvorlige: hovedpine, udslæt, feber, kvalme, urticaria, pruritus, søvnløshed, kuldegysninger, ansigtsrødme, træthed, dyspnø, dysgeusi, oppression, generaliseret udslæt, takykardi, bradykardi, dyspepsi, svimmelhed og smerter
  • Hypo- og hyperthyreose ses ofte (hos 30-40%), men er almindeligvis tilgængelig for oral behandling og evt. forbigående
  • Nefropati ses i sjældne tilfælde (behandles akut ved specialist)
  • Idiopatisk trombocytopenisk purpura ses i sjældne tilfælde (behandles akut ved specialist)


BEHANDLINGSFORLØB

  1. Før behandlingen startes
    Patienten vejledes skriftlig og mundtlig om behandlingen. Der anvendes sikker prævention før infusion og i 4 mdr efter infusion. Baselinetest: Hb, trombocytter, og leukocytter inkl diff. tælling, p-kreatinin, TSH, urin (stix, eller spot urin), ALAT, bilirubin, VZV (hvis negativ skal patienten vaccineres x 2 med 4 ugers interval, sidste gang 6 uger før behandlingsstart). Patienten må ikke vaccineres 6 uger før behandling. Hvis der er mulighed for graviditet foretages HCG før behandling. Patienten skal undgå potentielt listeria kontaminerede fødekilder en måned efter alemtuzumab-infusionen, patient vejledning angives /udleveres.
  1. Behandlingsstart
    Forud for behandlingsforløbet ordineres følgende:
  • tbl. Telfast 180 mg gange 1 dagligt + pn (max x2) i 5 dage (antihistamin profylakse mod hudreaktion mv)
  • tbl. 1 g Pamol p.n. op til 4 g i 5 dage (antipyretisk)
  • tbl. 500 mg Valacyclovir gange 2 dagligt i 5 uger (profylakse mod herpes infektion)
  • Sulfamethoxazol med trimethoprim 400/80 mg gives profylaktisk 2 tbl. (960 mg) dagligt 3 dage om ugen i én uge før og 4 uger efter Lemtrada infusionen. Ved mistanke om regulær listeriose konfereres med infektionsmedicinere. Pågående listeriose behandles med terapeutiske doser Sulfamethoxazol med trimethoprim i minimum 4 dage forud for alemtuzumab infusion, efterfølgende gives profylakse som beskrevet ovenfor.
  • Høj dosis methyl-prednisolon 100-1000 mg i 5 dage (forebyggelse af cytokin release syndrom)
  • 1. behandlingsforløb: 12 mg/dagover 5 dage (samlet dosis 60 mg). Infusionen gives over minimum 4 timer.
  • 2. behandlingsforløb: 12 mg/dag på 3 dage (samlet dosis 36 mg) 12 måneder efter det første behandlingsforløb.
  • Ved voldsomme infusionsreaktioner må det overvejes at give behandlingen langsommere, pausere en dag eller stoppe.
  • Anafylaksi beredskab skal være etableret.
  1. Monitorering
    Månedligt: Leukocytter og diff. tælling, Trombocytter, p-kreatinin, TSH i 4 år efter sidste infusion og månedlig urinundersøgelse enten i form af u-mikroskopi, urin stix eller spot urin for protein. Patienten foretager selvundersøgelse for blødninger og kontakter MS-klinikken, egen læge eller skadestuen mhp akut trombocyttælling.
    Re-Baseline MRC (uden kontrast) foretages 3. måned efter behandling og forud for 2. infusion, herefter årligt rutinemæssigt mhp. subklinisk sygdomsaktivitet. Patienten ses 4 gange årligt til klinisk kontrol i MS klinikken og neurologisk scoring to gange årligt.
  1. Håndtering af bivirkninger
    Infusionrelaterede bivirkninger forebygges med præmedicinering og behandles symptomatisk jf. ovennævnte.. Kvinder anbefales HPV screening årligt ved egen læge. Levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, Varicella zoster, Tyfus og TB) bør ikke gives efter nylig behandling.
  1. Graviditetsønske
    Patienten kan blive gravid 4 måneder efter infusionen. Det anbefales at give infusionerne med et års interval, men bliver patienten gravid imellem første og anden infusion afventes afsluttet amning inden anden infusion gives.

Senest revideret: 19. januar 2018
Forfatter: Tobias Sejbæk og Karen Schreiber
Referenter: Matthias Kant og Peter Vestergaard Rasmussen
Godkendt af Mads Ravnborg, formand for redaktionsgruppe B