Familieplanlægning ved MS

Familieplanlægning ved MS

Formål

Denne vejledning omhandler anvendelsen af sygdomsmodificerende behandling (Disease Modifying Treatment, DMT) før, under og efter graviditet samt under amning. Der skitseres en individualiseret behandlingsstrategi baseret på den nyeste evidens og gældende national og international konsensus. Desuden gennemgås attakbehandling under graviditet, anvendelse af symptombehandling under graviditet og amning samt anbefalinger vedrørende fertilitet og DMT til mænd med MS.

Evidensniveau

• Høj – Større kohorter/registre med konsistente fund
• Moderat – Mindre kohorter/observationsdata
• Lav – Begrænsede data
• Meget lav – Case reports/farmakologisk rationale

Anbefalingsstyrke

• Stærk anbefaling
• Svag/betinget anbefaling
• God klinisk praksis (konsensus)

Generelle anbefalinger

Kvinder med MS bør støttes i deres graviditetsønske. Kvinder med MS har som udgangspunkt samme fertilitet og mulighed for at gennemføre en normal graviditet. MS påvirker ikke selve graviditetsforløbet, og risikoen for spontan abort, præeklampsi, præterm fødsel, lav fødselsvægt, medfødte misdannelser eller dødfødsel er ikke øget. Valg af fødselsmåde beror primært på obstetriske forhold og ikke på MS-diagnosen i sig selv [1-3].

Spørgsmål til arvelighed og risiko for MS er hyppige. Vi støtter holdningen om, at MS er en multifaktoriel sygdom, hvor både genetiske og miljømæssige faktorer bidrager til sygdomsudvikling (f.eks. EBV-infektion, lavt D-vitamin og rygning).  Ingen børn fødes med MS, og genetiske dispositioner er ikke ensbetydende med sygdomsudvikling. Livstidsrisikoen for MS hos børn af en forælder med MS er ca. 1-2 %, sammenlignet med <0,5 % i baggrundsbefolkningen. Den absolutte risiko er således fortsat lav.

Behandlingsstrategien skal balancere optimal sygdomskontrol mod potentiel føtal og neonatal risiko. Risikoen for rebound-aktivitet ved seponering af nogle højeffektive behandlinger skal indgå eksplicit i planlægningen.

Familieplanlægning bør drøftes ved behandlingsvalg, og graviditetsønske bør indgå i beslutning om DMT. Kvinder i den fertile alder har den højeste risiko for alvorlige, funktionsnedsættende attakker [4]; Højeffektiv behandling forenelig med graviditetsplaner bør overvejes som førstevalg hos kvinder med aktiv sygdom og graviditetsønske.

Ved højaktiv sygdom bør stabilitet være opnået før konception. Der anbefales ideelt mindst 6 måneders klinisk og radiologisk sygdomsstabilitet før aktivt graviditetsforsøg, når dette er muligt og uden væsentlig forsinkelse af graviditetsønsket.

Rebound-risiko skal håndteres proaktivt. Kvinder i behandling med S1P-modulatorer bør i god tid før planlagt graviditet skiftes til anti-CD20-behandling, mens skift fra natalizumab kan overvejes [5-11].

Der skal tages stilling til udtrapning eller pausering af symptombehandling før og under graviditet (jf. afsnit 6).

Før termin bør der foreligge en plan for behandling postpartum, vejledning om amning og henvisning til kontrol MR efter fødsel.

Uplanlagt graviditet under DMT medfører kun sjældent indikation for provokeret abort, da risikoen for fosterskade i de fleste tilfælde er begrænset ved hurtig seponering eller skift af behandling.

Fertilitet og assisteret reproduktion

Fertiliteten hos kvinder med MS vurderes generelt at være sammenlignelig med baggrundsbefolkningen. Fertilitetsbehandling kan tilbydes efter almindelige nationale retningslinjer. Stabil sygdomskontrol bør prioriteres under fertilitetsbehandling, og valg af DMT bør tage højde for tidspunkt for embryo-transfer og graviditetsforsøg.

1. Behandling før planlagt graviditet [12-16]

1.1 Interferon beta

Kan fortsættes frem til konception og under graviditet.

Anbefaling: Stærk
Evidens: Høj

1.2 Glatirameracetat

Kan fortsættes frem til konception og under graviditet.

Anbefaling: Stærk
Evidens: Høj

1.3 Dimethylfumarat

Kan anvendes frem til konception. Behandling kan fortsættes indtil graviditet er bekræftet. Der kræves ikke washout-periode før graviditetsforsøg. Seponeres ved positiv graviditetstest.

Anbefaling: God klinisk praksis (konsensus) og real world evidence/TecRegistry [12]
Evidens: Moderat

1.4 Teriflunomid

Kontraindiceret ved graviditet. pga. risiko for misdannelser i dyrestudier. Elimineringsprocedure kræves før konception (se nNBVén ”Teriflunomid behandling af MS”).

Anbefaling: Stærk
Evidens: Moderat

1.5 S1P-modulatorer (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)

Kontraindiceret ved graviditet pga. risiko for misdannelser og betydelig rebound-risiko ved seponering. Kvinder i den fertile alder bør anvende sikker kontraception under og i 2 måneder efter behandlingsophør. Der anbefales planlagt skift til anti-CD20-behandling før aktivt graviditetsønske.

Anbefaling: Stærk
Evidens: Moderat

1.6 Natalizumab [6-8]

Ved højaktiv sygdom kan behandlingen fortsættes frem til graviditet og eventuelt ind i graviditeten efter individuel vurdering (se afsnit 2.2 og nNBV’en ”Natalizumab-behandling af MS”). Pga. risiko for rebound ved seponering kan alternativ strategi følges, når planlægning er mulig. Overgang til anti-CD20-behandling, i form af f.eks. Ofatumumab 3-6 måneder inden prævention stoppes. Ved undtagelsesvist fortsat behandling under graviditet anbefales forlænget doseringsinterval (typisk op til 6-8 uger) med sidste dosering i uge 30-34 for at reducere risiko for rebound aktivitet samtidig med begrænsning af neonatal hæmatologisk påvirkning.

Anbefaling: God klinisk praksis og konsensus.
Evidens: Moderat.

1.7 Anti-CD20-behandling [7-11]

Ved højaktiv sygdom er anti-CD20-behandling ofte den foretrukne strategi i relation til graviditetsplanlægning. Traditionelt anbefales sidste infusion eller injektion 3-6 måneder før planlagt konception. Nyere internationale anbefalinger støtter imidlertid, at kvinder med aktiv sygdom efter individuel vurdering kan ophøre med kontraception umiddelbart efter sidste behandling uden yderligere ventetid. Rutinemæssig behandling under graviditet anbefales ikke.

• Ocrelizumab har den mest omfattende dokumentation vedrørende graviditet og amning, herunder data om overgang til modermælk og neonatal B-cellepåvirkning.
• Rituximab har betydelig klinisk erfaring (off-label ved MS), men mindre systematiske graviditetsdata.
• Ofatumumab har mere begrænset, men voksende dokumentation. Den subkutane administrationsform og det korte doseringsinterval gør behandlingen særligt fleksibel ved graviditetsplanlægning.
• Ublituximab har aktuelt sparsomme graviditetsdata og forventes håndteret efter samme principper som øvrige anti-CD20-præparater.

Særligt vedrørende ofatumumab

Hos kvinder med høj sygdomsaktivitet foretrækkes efter arbejdsgruppens vurdering fortsættelse af ofatumumab frem til positiv graviditetstest frem for seponering ved opstart af graviditetsforsøg. Strategien vurderes at give den bedste sygdomskontrol uden dokumentation for øget føtal risiko ved eksponering før implantation eller tidligt i 1. trimester. Anbefalingen bygger på international ekspertkonsensus og observationsdata og afviger fra EMA’s produktresumé.

Der kan overordnet vælges mellem to strategier:

• Aktiv strategi (foretrukken ved høj sygdomsaktivitet): Fortsættelse af ofatumumab indtil positiv graviditetstest, som udføres før næste planlagte injektion.
• Konservativ strategi: Seponering ved opstart af aktive graviditetsforsøg.

Den aktive strategi kan være særligt relevant ved høj sygdomsaktivitet, ved skift fra S1P-modulatorer eller natalizumab samt i forbindelse med assisteret reproduktion (IVF) [12-13].

Valg af strategi bør baseres på en individuel vurdering af sygdomsaktivitet, risiko for rebound eller attakker ved behandlingspause samt patientens præferencer. Patienten skal informeres om, at den aktive strategi afviger fra EMA’s produktresumé og bygger på observationsdata og international ekspertkonsensus. Informeret samtykke bør dokumenteres i journalen.

Anbefaling: Ved højaktiv sygdom foretrækkes den aktive strategi. God klinisk praksis og ekspertkonsensus

Evidens: Lav til moderat

2. Behandling under graviditet

 2.1 Kan anvendes

• Interferon beta
• Glatirameracetat

Anbefaling: Stærk
Evidens: Høj

2.2 Natalizumab [6-8]

Ved højaktiv sygdom kan behandlingen fortsættes. Der anbefales forlænget doseringsinterval fra 4 til 8 uger og sidste dosering senest i uge 30-34.

Anbefaling: God klinisk praksis og konsensus
Evidens: Moderat

2.3 Anti-CD20-behandling [9-11]

Rutinemæssig behandling under graviditet anbefales ikke. Ved eksponering efter uge 20 anbefales neonatal måling af lymfocytter og B-celletal. Overvej udskydelse af levende vacciner ved neonatal B-celledepletion indtil normalisering af lymfocytter og B-celler (immunrekonstitution).

Anbefaling: Stærk
Evidens: Moderat

2.4 Kontraindiceret

• S1P-modulatorer
• Teriflunomid
• Cladribin
• Dimethylfumarat

Anbefaling: Stærk
Evidens: Moderat

3. Attakbehandling under graviditet [1]

• Attakker med milde symptomer, der ikke påvirker funktionsniveauet bør ikke behandles.
• Højdosis Methylprednisolon kan anvendes, også i første trimester efter individuel vurdering
• Plasmaferese kan bruges ved svære, steroidrefraktære attakker.
• Immunoglobuliner (IVIG) bør undgås pga. øget tromboserisiko hos gravide.
• MR-skanning under graviditet vurderes som sikker og kan udføres ved stærk klinisk indikation, mens rutinemæssig MR-monitorering ved stabil sygdom ikke anbefales. Gadolinium-kontrast bør undgås.

Anbefaling: Svag/betinget anbefaling
Evidens: Lav til moderat

4. Postpartum

• Kvinder bør informeres om kendte risikofaktorer for postpartum-attakker, og der bør foreligge en individualiseret plan for genoptagelse af DMT afhængigt af sygdomsaktivitet, tidligere behandling og ammeønske. Attakrisikoen er øget de første 3 måneder postpartum, særligt ved tidligere højaktiv sygdom eller seponeret natalizumab og S1P-modulatorer. Kvinder bør ikke fravælge amning alene for hurtigere genoptagelse af behandling, da flere nyere DMT’er er kompatible med amning. Ved høj risiko anbefales tidlig genoptagelse af højeffektiv behandling (2-4 uger postpartum). Ved lav risiko kan amning prioriteres. Postpartum anbefales kontrol-MR inden for 3 måneder efter fødsel.

Anbefaling: God klinisk praksis og konsensus
Evidens: Moderat

5. Amning og DMT [5,12]

Monoklonale antistoffer (mAbs) kan generelt anvendes under amning efter individuel vurdering. mAbs er store IgG-molekyler, som kun i meget begrænset omfang overføres til modermælk, og den orale biotilgængelighed hos spædbarnet vurderes at være minimal på grund af nedbrydning i gastrointestinalkanalen. For anti-CD20-behandlinger foreligger der data, som viser negligerbart lave koncentrationer i modermælk og ingen klinisk relevant påvirkning af spædbarnets B-celletal eller infektionstendens.

 5.1 Kan anvendes under amning

• Interferon beta
• Glatirameracetat
• Anti-CD20-behandlinger
• Natalizumab

Anbefaling: Delvist konsensusbaseret

Evidens: Moderat til høj (kohortedata og farmakokinetiske studier)

 5.2 Frarådes under amning

• S1P-modulatorer
• Teriflunomid
• Cladribin

Anbefaling: Stærk

Evidens: Lav til moderat

6. Symptomdæmpende behandlinger til MS under graviditeten [16]

 6.1 Muskelspasticitet

Baclofen

Graviditet: Begrænset data med mulig let øget risiko for uønsket fosterpåvirkning (5%). Overvej udtrapning eller dosisreduktion før planlagt graviditet.

Amning: Kan anvendes forsigtigt, men observér søvnighed hos barnet (relativ vægtjusteret dosis 7%).

Tizanidin

Graviditet: Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes. Overvej udtrapning og seponering før planlagt graviditet.

Amning: Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes.

Klorzoxason

Graviditet: Begrænset data; brug kun ved behov. Overvej seponering ved planlagt graviditet.

Sativex

Graviditet: Utilstrækkelig data; må ikke anvendes pga. mistanke om intrauterin væksthæmning og lav fødselsvægt. Seponering ved graviditet.

Amning: Må ikke anvendes, fordi cannabinoider udskilles i betydeligt omfang i modermælken.

Botulinumtoksin

Graviditet: Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes. Seponering ved graviditet.

6.2 Blæredysfunktion

Anticholinergika (bla. solifenacin, tolterodin, trospiumchlorid, oxybutynin, mirabegron)

Graviditet: Utilstrækkelig data, bør ikke anvendes. Seponering før og under graviditet.

Amning: Utilstrækkelig data, bør ikke anvendes.

6.3 Gangforstyrrelser

Fampyra

Graviditet: Utilstrækkelig data; frarådes. Seponer før og under graviditet.

6.4 Træthed

Modafinil

Graviditet: Må ikke anvendes pga. klar forøget risiko for misdannelser. Seponering før og under graviditet.

Amning: Utilstrækkelig data, bør ikke anvendes.

6.5 Neuropatiske smerter og paræstesier

Gabapentin / Pregabalin

Graviditet: Begrænset data; kan om nødvendigt anvendes. Overvej gradvis seponering før graviditet, hvis mulig.

Amning: Utilstrækkelig data, bør ikke anvendes (relativ vægtjusteret dosis 7%).

Amitriptylin

Graviditet: Begrænset data; bør undgås pga. irritative seponeringssymptomer hos barnet. Overvej gradvis seponering før graviditet, hvis mulig.

Amning: Kan anvendes om nødvendigt (relative vægtjusteret dosis 2%).

6.6 Paroxystiske smerter og trigeminusneuralgi

Carbamazepin / Oxcarbazepin

Graviditet: Kendt teratogen risiko ved carbamazepin, mindre for oxcarbazepin. Seponeres før og under graviditet.

Amning: Kan anvendes om nødvendigt (relative vægtjusteret dosis 5%).

Lamotrigin

Graviditet: Kan anvendes, men let øget risiko for medfødte misdannelser på ca. 4,3 %. Bør derfor primært bruges ved epilepsi og ikke til smerter. Overvej pausering eller justér dosis efter fasteblodprøver under graviditet og efter fødsel.

6.7 Psykiske symptomer, angst og depression

SSRI (sertralin, citalopram, escitalopram)

SNRI (duloxetin, venlafaxin)

Graviditet: Visse SSRI har dokumentation; kan anvendes efter individuel vurdering. Bør primært bruges under graviditet ved svær depression og ikke til smerter. Seponeres ikke rutinemæssigt, men afvej symptombelastning vs. risiko.

7. Mænd med MS [1,14]

Der foreligger ikke dokumentation for øget risiko for misdannelser ved DMT-behandling hos mænd.

• Cladribin: Kontraception i 3 måneder efter sidste serie
• Øvrige DMT: ingen generelle restriktioner

Anbefaling: God klinisk praksis

Evidens: Lav

Litteraturliste

1. Dobson R, Dassan P, Roberts M, Giovannoni G, Nelson-Piercy C, Brex PA. Family planning considerations in people with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2023;22(6):530-542. doi:10.1016/S1474-4422(23)00070-5
2. Alroughani R, Altintas A, Al Jumah M, Sahraian MA, Alsharoqi I, AlTahan A, et al. Pregnancy and multiple sclerosis: an international consensus. Mult Scler Relat Disord. 2020;38:101-882. doi:10.1016/j.msard.2019.101882
3. Andersen JB, Kopp TI, Sellebjerg F, Magyari M. Pregnancy-Related and Perinatal Outcomes in Women With Multiple Sclerosis: A Nationwide Danish Cross-sectional Study. Neurol Clin Pract. 2021 Aug;11(4):280-290. doi: 10.1212/CPJ.0000000000001035. Epub 2021 Feb 3. PMID: 34484927; PMCID: PMC8382416.
4. Nguyen AL, Havrdova EK, Horakova D, Izquierdo G, Kalincik T, van der Walt A, et al. Incidence of relapse and disability progression in pregnancy and postpartum in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(6):679-686. doi:10.1136/jnnp-2018-319690
5. Baker TE, et al. Monoclonal Antibodies in Pregnancy and Breastfeeding in Patients with Multiple Sclerosis: A Review and Updated Clinical Guide. Drugs in R&D. 2023;23(1):75–94.
6. Portaccio E, Moiola L, Martinelli V, Annovazzi P, Ghezzi A, Zaffaroni M, et al. Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated with natalizumab: II: Maternal risks. Neurology. 2018;90(10):e832-e839. doi:10.1212/WNL.0000000000005039
7. Haghikia A, Langer-Gould A, Rellensmann G, Schneider H, Tenenbaum T, Elias-Hamp B, et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy. JAMA Neurol. 2014;71(7):891-895. doi:10.1001/jamaneurol.2014.209
8. Baker TE, Cooper SD, Kessler L, Hale TW. Transfer of natalizumab into breast milk in a mother with multiple sclerosis. Neurology. 2020;95(15):e2143-e2146. doi:10.1212/WNL.0000000000010609
9. Ciplea AI, Langer-Gould A, et al. Anti-CD20 therapies and pregnancy outcomes in multiple sclerosis: a systematic review. Mult Scler. 2022;28(12):1893-1905. doi:10.1177/13524585221090421
10. Torgauten HB, et al. Pregnancy outcomes after exposure to ocrelizumab in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(11):1185–1190.
11. Drug and Lactation Database (LactMed): Ocrelizumab. U.S. National Library of Medicine. 2026 opdateret oversigt.
12. Bast N, Dost-Kovalsky K, Haben S, Friedmann N, Witt L, Oganowski T, Gold R, Thiel S, Hellwig K. Impact of disease-modifying therapies on pregnancy outcomes in multiple sclerosis: a prospective cohort study from the German multiple sclerosis and pregnancy registry. Lancet Reg Health Eur. 2024 Dec 2;48:101137. doi: 10.1016/j.lanepe.2024.101137. PMID: 39811788; PMCID: PMC11732200.
13. Hellwig K, Correale J. Artificial reproductive techniques in multiple sclerosis. Clin Immunol. 2013;149(2):219-224. doi:10.1016/j.clim.2013.05.014

Regulatoriske og nationale kilder

14. European Medicines Agency (EMA); Summary of Product Characteristics. Seneste godkendte version for: Tysabri (natalizumab); Ocrevus (ocrelizumab); Kesimpta (ofatumumab); Briumvi (ublituximab); Aubagio (teriflunomide); Tecfidera (Dimethylfumerat); Rebif, Avonex, Plegridy (Interferon beta-1a); Copaxone (Glatirameracetat); Gilenya (Fingolimod); Mayzent (Siponimod); Zeposia (Ozanimod); Mavenclad (Cladribin)
15. Lægemiddelstyrelsen. Produktresuméer for sygdomsmodificerende behandling ved multipel sklerose. Seneste version.
16. medicin.dk opslag om graviditet og amning for symptomdæmpende behandlinger til MS.

DMT	Før graviditet	Under graviditet	Postpartum	Amning	Neonatal forhold
Interferon beta	Kan fortsættes	Kan fortsættes	Kan genoptages straks	Kan anvendes	Ingen
Glatirameracetat	Kan fortsættes	Kan fortsættes	Kan genoptages straks	Kan anvendes	Ingen
Dimethylfumarat	Kan anvendes indtil positiv test	Seponeres	Kan genoptages	Frarådes rutinemæssigt	Ingen
Teriflunomid	Kontraindiceret udvasknings-procedure	Kontraindiceret	Kan genoptages efter endt graviditet	Kontraindiceret	Ingen
S1P-modulatorer	Seponeres før konception	Kontraindiceret	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kontraindiceret	Ingen
Natalizumab	Kan fortsættes ved højaktiv sygdom	Kan fortsættes til uge 30-34 ved høj risiko	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kan overvejes (begrænset evidens)	Hæmatologi ved fødsel
Ocrelizumab	Sidste infusion 3 mdr. før konception	Undgå rutinemæssig behandling	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kan anvendes (konsensus)	Ved exp. i 3. trimester: B-celletal ved fødsel; udskyd levende vacciner til immun-rekonstitution
Rituximab (off-label)	Sidste infusion 3 mdr. før konception	Undgå rutinemæssig behandling	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kan anvendes (konsensus)
Ofatumumab	Kan fortsættes indtil graviditet opnås*	Undgå rutinemæssig behandling	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kan anvendes (konsensus)
Ublituximab	Forventes som øvrige anti-CD20 (3 mdr. før konception)	Undgå rutinemæssig behandling	Genoptages tidligt ved høj risiko	Kan anvendes (konsensus)
Cladribin	Kontraindiceret under og 6 mdr. efter sidste serie	Kontraindiceret	Kan genoptages efter graviditet	Kontraindiceret	Ingen

 

 

Symptom behandling	Graviditet	Pause før/under graviditet	Amning	Bemærkning
Baclofen	Begrænset data; kan anvendes efter individuel vurdering	Overvej udtrapning og seponering	Kan anvendes med forsigtighed	Observer søvnighed hos barnet (RID ~7%)
Tizanidin	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes	Ja, udtrapning og seponering	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes
Klorzoxason	Begrænset data; brug kun ved behov	Overvej seponering	Utilstrækkelig data; bør undgås
Sativex og andre CBD/THC	Må ikke anvendes	Ja, seponeres	Må ikke anvendes	Risiko for intrauterin væksthæmning og lav fødselsvægt
Botulinumtoksin	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes	Ja, seponeres	Utilstrækkelig data	Minimal systemisk absorption
Antikolinergika mod hyperaktiv blærefunktion	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes	Ja, seponeres	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes
Fampyra	Utilstrækkelig data; frarådes	Ja, seponeres	Utilstrækkelig data; bør undgås
Modafinil	Må ikke anvendes; øget risiko for misdannelser	Ja, seponeres	Utilstrækkelig data; bør ikke anvendes
Gabapentin/ Pregabalin	Begrænset data; kan anvendes ved behov	Overvej udtrapning og seponering	Utilstrækkelig data; bør undgås	RID ~7%
Amitriptylin	Begrænset data; bør undgås hvis muligt	Overvej udtrapning og seponering	Kan anvendes ved behov	RID ~2%
Carbamazepin	Kendt teratogen risiko	Ja, seponeres	Kan anvendes ved behov	RID ~5%
Oxcarbazepin	Frarådes	Ja, seponeres	Begrænset data	Mindre risiko end carbamazepin
Lamotrigin	Kan anvendes med monitorering	Overvej udtrapning ved brug mod smerter	Overgår i mælk; monitorér	Let øget misdannelsesrisiko (~4,3%)
Sertralin og andre SSRI	Anvendes ved svær depression	Ikke rutinemæssigt	Kan anvendes	Sertralin foretrækkes blandt SSRI
Duloxetin og andre SNRI	Individuel vurdering	Ja, ved brug mod smerter	Begrænset data

 

Senest revideret d. 06.07.2026
Forfattere: Caroline Tørring og Melinda Magyari
Referenter: Matthias Kant, Tobias Sejbæk
Godkender: Stephan Bramow, redaktionsgruppe B