Parkinsons sygdom: Behandling af non-motoriske symptomer

Depression

Cave: DAWS
Diagnostik: Anamnese, BDI (Becks Depression Inventory), Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression)
Behandling: Kognitiv adfærds terapi (CBT)

Elektrokonvulsiv terapi (ECT), kan overvejes ved agiteret depression eller svær apati hvor antidepressiva ikke har effekt.

Medicinsk behandling:

Dopamin agonister (Ropinirol, Pramipexol, Rotigotin)

Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) startes med laveste dosis

Serotonin/Noradrenalin Reuptake Inhibitorer (SNRI) (Duloxetine, Venlafaxin)

Cave: Både SSRI og SNRI kan i kombination med MAO-B hæmmere (Selegelin, Rasagilin og Safinamid) give serotoninsyndrom

Tricycliske antidepressiva (TCA) (Imipramin, Nortriptylin, Amitriptylin). Kan give blodtryksfald, svimmelhed og påvirker stort set altid kognition i patienter med PD

Anhedoni

Kan ses ved demens, depression og angsttilstande

Diagnostik: anamnese, S-HPS (Snaith-Hamilton Pleasure Scale)

Behandling: Motion

Medicinsk behandling: Dopamin agonister

Angst

Kan være led i non-motor off og behandles ved at behandle offs.

Diagnostik: anamnese, BAI (Beck Anxiety Inventory)

Behandling: psykologsamtaler, kognitiv adfærds terapi (CBT) (tilskudsberettigelse: ”alvorlig sygdom” fra diagnosetidspunkt)

Medicinsk behandling: Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI), evt benzodiazepin i små doser kun i kort tid, sæt slutdato på ordinationen

Fatigue

Husk at spørge til nattesøvnen og øvrig medicin. Udelukke obstruktiv søvnapnø

Diagnostik:         anamnese, VAS Fatigue Scale

Behandling: reduktion/udtrapning af dopamin agonister

Demens

anticholinergika skal seponeres, ligesom andre medikamina som kan påvirke kognitionen (se evt.  algoritme under delir/psykose)

udredes for anden genese (normaltryks hydrocephalus, vaskulær demens, pseudodemens ved depression)

Diagnostik: Minimental status (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), neuropsykologisk undersøgelse

Behandling: Motion

Medicinsk behandling: Donepezil, Rivastigmin

Delir/psykose

vigtigt at udrede potentiel reversible og behandlebare årsager herunder somatiske årsager:

Infektion (urinvejs infektion, pneumoni, ulcus cruris)

Dehydratio, diare, elektrolyt derangement, metaboliske forstyrrelser

Subduralt hæmatom, cerebralt insult, fraktur, dyb venetrombose

Smerter og analgetika, obs urinretention

Hypotension, svær

Nedsat compliance

Depression, svær

Søvnmangel

Nonkonvulsivt status epileptikus

Medicinbivirkning:

Seponer/reducer dopaminagonister, Amantadin, MAO-B hæmmere (i kombination med SSRI/SNRI risiko for serotonergt syndrom), Dopamin Dysregulations Syndrom?

Ved behov for udtrapning af parkinsonmedicin foreslås følgende rækkefølge: Anticholinergica, herunder TCA og spasmolytica, MAO-B hæmmere, amantadin, dopaminagnister, COMT-hæmmere og til sidst l-dopa

Undgå generelt behandling med Metoclopramid og opioider

Medicinsk behandling:  antipsykotisk behandling (Quetiapin/Clozapin), og/eller medicin mod demens (Donepezil, Rivastigmin)

Ved livstruende delir kan behandling med Haloperidol (ellers kontraindiceret i PD) være indiceret i kortere tid. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan overvejes

Obstipation

Diagnostik: anamnese, kan visualiseres ved røntgen abdomen

Behandling: motion, øget væske, fiberrig kost, probiotisk yoghurt

Medicinsk behandling: Macrogol pulver (Bristol Skala 4), der kan søges tilskud for PD patienter

Gastroparese

Diagnostik: anamnese, kvalme, uforudsigelig effekt af parkinsonmedicinen

Behandling: små, hyppige måltider, undgå fed kost

Medicinsk behandling: Macrogol, Domperidon, helst ikke længere end få uger, kræver EKG kontroller (QTc forlængelse)

Dysfagi

må mistænkes ved hyppige pneumonier, hyppige febertoppe, ”våd stemme”, klager over slim, vægttab, hoste ved fødeindtag

Diagnostik: Fiberoptisk endoskopisk evaluation af synkning (FEES), vandtest ved ergoterapeut

Behandling: ergoterapi, fortykkelsesmidler, PEG sonde ved svær dysfagi (kræver helhedsvurdering)

Medicinsk behandling: Apomorfin injektioner ved måltider kan hos nogle patienter være gavnlig

Savlen

på trods reduceret spytproduktionen på grund af nedsat synkefrekvens

Diagnostik: Sialorrhea Clinical Scale for PD (SCS-PD), Drooling Severity and Frequency Scale (SDFS)

Overvej seponering af cholinesterase inhibitor, Clozapin, Quetiapin som kan øge spytproduktionen

Medicinsk behandling: Botulinum Toxin A/B, pn Atropin øjendråber buccalt, cave forvirring pga anticholinerg effekt

Ikke medicinsk behandling: stimulere synkerefleks ved at tygge på bolcher/tyggegummi (sukkerfri)

Svedtendens

kan ses som led i non-motor off

Diagnostik: klinisk vurdering og anamnese

Behandling: motion, obstipationsbehandling, behandling af angst

Medicinsk behandling: i ekstrem tilfælde Botulinum Toxin A/B

Seborrhea

Diagnostik: inspektion

Behandling:  Ketoconazol shampoo

Vandladningsforstyrrelser

Diagnostik: blæreskanning, urologisk undersøgelse. U-stix, ved natlig polyuri, 24 timers blodtryksmåling obs inverst blodtryk

Behandling: ble, uridom, tripple voiding

Medicinsk behandling: spasmolytica (Mirabegron, Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin, Oxybutynin (depotplaster ved dysfagi)), cave neurpsykiatriske bivirkninger. Botolinum Toxin A/B i blærevæggen (potentiel bivirkning: urinretention og behov for RIK)

Ved paradoks natlige hypertension kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. Captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges

Kan være en bivirkning til dopamin agonister, som kan give ankelødemer

Seksuel dysfunktion

Diagnostik: anamnese, eventuelt urologisk eller gynækologisk undersøgelse

Behandling: sexolog, urolog, gynækolog

Medicinsk behandling af impotens: Sildafenil, Taldalafil. Cave blodtryksfald og hjertesygdom

Ortostatisk hypotension

Diagnostik:

Ortostatisk blodtryksmåling, vippelejetest, ved mistanke om paradoks natlig hypertension: 24 timers blodtryksmåling, SCOPA-AUT (Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms)

Behandling: væske, salt, høje støttestrømper klasse 2-3, eleveret hovedgærde

Reduktion af dopaminagonist, amantadin, diuretika, antihypertensiva

Medicinsk behandling: fludrocortison, NaCl tabletter, midodrine (kræver specialtilladelse, elektrolyt og vægtkontrol)

Ved paradoks natlige hypertension og hypotension i dagtid kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges

REM Søvnforstyrrelser

Diagnostik: information fra partner, polysomnografi, PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale)

Behandling: ved dobbeltseng: flyttes senge fra hinanden, sove adskilt, fjern glas, lamper, skarpe kanter og lignende

Medicinsk behandling: Melatonin, Clonazepam, kun hvis det generer partneren/patienten

Restless legs syndrom (RLS)

se også særskilt nNBV

Fjern medicin der forværrer RLS (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer)

Diagnostik: anamnese, jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin, nyretal, blodsukker og cobalamin. Jernstatus tages fastende om morgenen og evt. jernsubstitution skal være pauseret 2 dage forinden

Behandling: Undgå nikotin, alkohol og koffein. Eventuelt undgå motion om aftenen

Medicinsk behandling: dopamin agonister eller l-dopa

Fragmenteret søvn

Diagnostik: anamnese

Behandling: afhængig af årsagen, eventuelt smerter, off relaterede symptomer

Obstruktiv søvn apnø (OSA)

se også særskilt nNBV

Diagnostik: anamnese, polysomnografi, mistanke hvis ikke udhvilet efter søvn, begyndende kognitive problemer, tør mund under søvn, svær snorken, arteriel hypertoni, hovedpine og træthed i dagtid

Behandling: natlig C-PAP, Vægttab

Excessiv træthed i dagtiden:

Diagnostik: anamnese, pludselige søvnanfald. Udelukke hjertelidelse, epilepsi, dårlig nattesøvn, medicin bivirkning, især dopaminagonister

Behandling: reducere/seponere dopaminagonister. Modafinil kan forsøges. Cave: kan give søvnløshed

Olfaktorisk dysfunktion

Diagnostik: lugtetest. Eventuelt udelukke patologi i næsehulen

Behandling: øge de smagsindtryk som kommer fra munden: salt, bittert, surt, sødt, umami

Syn/diplopi

Diagnose: anamnese, neurologisk undersøgelse strabismus?

Behandling: øget lys, magna print, prismebriller, forstørrelsesglas

Smerter

Diagnostik: anamneses, King’s PDPS (King’s Parkinsons’s Disease Pain Scale), ENG: neuropati?

                         Behandling: retter sig mod årsagen, eventuelt som led i non-motor fluktuationer

Impuls kontrol forstyrrelser (ICD)

forebyggelse er vigtig ved grundig mundtlig og gerne skriftlig information af patient og eventuelt pårørende om risiko ved opstart af behandling med dopaminagonister

Diagnostik: anamneses, G-SAS (Gambling-Symptom Assessment Scale), Y-BOCS (YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale)

Behandling: ofte bivirkning til dopaminagonister, sjældnere l-dopa. Reduktion/seponering af dette. I sjældne tilfælde operation for Dyb hjernestimulation (DBS)  for at kunne reducere øvrige parkinsonmedicin

Dopamin Dysregulations Syndrom (DDS)

Diagnostik: ønske fra patient om relativt hurtigt stigende og store doser parkinson medicin trods eventuelle tegn på overdosering

Behandling: Information om tilstanden. Reducere levodopa, dopaminagonister. Eventuelt DBS

Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS)

Ses ved reduktion/seponering af dopaminagonister, specielt hvis reduktion skyldes impulskontrol problemer

Diagnostik: tegn på abstinenser som høj puls, tristhed, uro, ubehag efter reduktion/seponering af dopaminagonist

Behandling: foretage langsommere reduktion af dopaminagonist. Amantadin kan forsøges