Strategidokument
Formål:
Forklaring af Non-motor symptomer (NMS), deres betydning ved Parkinsons Sygdom (PD), samt behandling.
Forkortelser: Se slutningen
Generelt:
Kendskab til og opmærksomhed på forekomst af NMS er af stor vigtighed, da en del kan afhjælpes og de indbyrdes påvirker hinanden. Lister over NMS (PD Well Being Map TM, NMSQuest) kan udleveres til patienten forud for konsultationen, for at opnå overblik over symptomerne og danne udgangspunkt for samtale om de der generer patienten mest.
- Stort set alle pt. med PD har NMS, som nedsætter livskvaliteten signifikant.
- NMS forekommer i alle sygdommens stadier, også i “pre-motor stage” og sværhedsgraden stiger proportional med H&Y.
- Manglende diagnostik af NMS tidligt i sygdommen kan forhale PD diagnosen.
- Behandling af NMS forudsætter, at symptomerne opdages.
Medicinrelaterede bivirkninger skal man være opmærksom på ved alle ambulante kontakter, se også dokument: ”Opfølgning af Parkinsonpatienten”
- Impuls kontrol syndrom (ICD): hyperseksualitet, overspisning, tvangsshopping, ludomani.
- Dopamin Dysregulations Syndrom (DDS): overforbrug af parkinsonmedicin som ikke er begrundet i et behandlingsmæssigt behov.
- Ophør af specielt dopamin agonister skal så vidt muligt foregå ved nedtrapning. Brat seponering kan udløse Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS), som har lighedspunkter med stofrelaterede abstinenser og er klassisk kendetegnet ved depressive symptomer.
Non-motoriske symptomer (klik for at udvide):
- Neuropsykiatriske
Depression
Cave: DAWS
Diagnostik: Anamnese, BDI (Becks Depression Inventory), Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression)
Behandling: Kognitiv adfærds terapi (CBT)
Elektrokonvulsiv terapi (ECT), kan overvejes ved agiteret depression eller svær apati hvor antidepressiva ikke har effekt.
Medicinsk behandling:
Dopamin agonister (Ropinirol, Pramipexol, Rotigotin)
Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) startes med laveste dosis
Serotonin/Noradrenalin Reuptake Inhibitorer (SNRI) (Duloxetine, Venlafaxin)
Cave: Både SSRI og SNRI kan i kombination med MAO-B hæmmere (Selegelin, Rasagilin og Safinamid) give serotoninsyndrom
Tricycliske antidepressiva (TCA) (Imipramin, Nortriptylin, Amitriptylin). Kan give blodtryksfald, svimmelhed og påvirker stort set altid kognition i patienter med PD
Anhedoni
Kan ses ved demens, depression og angsttilstande
Diagnostik: anamnese, S-HPS (Snaith-Hamilton Pleasure Scale)
Behandling: Motion
Medicinsk behandling: Dopamin agonister
Angst
Kan være led i non-motor off og behandles ved at behandle offs.
Diagnostik: anamnese, BAI (Beck Anxiety Inventory)
Behandling: psykologsamtaler, kognitiv adfærds terapi (CBT) (tilskudsberettigelse: ”alvorlig sygdom” fra diagnosetidspunkt)
Medicinsk behandling: Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI), evt benzodiazepin i små doser kun i kort tid, sæt slutdato på ordinationen
Fatigue
Husk at spørge til nattesøvnen og øvrig medicin. Udelukke obstruktiv søvnapnø
Diagnostik: anamnese, VAS Fatigue Scale
Behandling: reduktion/udtrapning af dopamin agonister
Demens
anticholinergika skal seponeres, ligesom andre medikamina som kan påvirke kognitionen (se evt. algoritme under delir/psykose)
udredes for anden genese (normaltryks hydrocephalus, vaskulær demens, pseudodemens ved depression)
Diagnostik: Minimental status (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), neuropsykologisk undersøgelse
Behandling: Motion
Medicinsk behandling: Donepezil, Rivastigmin
Delir/psykose
vigtigt at udrede potentiel reversible og behandlebare årsager herunder somatiske årsager:
Infektion (urinvejs infektion, pneumoni, ulcus cruris)
Dehydratio, diare, elektrolyt derangement, metaboliske forstyrrelser
Subduralt hæmatom, cerebralt insult, fraktur, dyb venetrombose
Smerter og analgetika, obs urinretention
Hypotension, svær
Nedsat compliance
Depression, svær
Søvnmangel
Nonkonvulsivt status epileptikus
Medicinbivirkning:
Seponer/reducer dopaminagonister, Amantadin, MAO-B hæmmere (i kombination med SSRI/SNRI risiko for serotonergt syndrom), Dopamin Dysregulations Syndrom?
Ved behov for udtrapning af parkinsonmedicin foreslås følgende rækkefølge: Anticholinergica, herunder TCA og spasmolytica, MAO-B hæmmere, amantadin, dopaminagnister, COMT-hæmmere og til sidst l-dopa
Undgå generelt behandling med Metoclopramid og opioider
Medicinsk behandling: antipsykotisk behandling (Quetiapin/Clozapin), og/eller medicin mod demens (Donepezil, Rivastigmin)
Ved livstruende delir kan behandling med Haloperidol (ellers kontraindiceret i PD) være indiceret i kortere tid. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan overvejes
- Autonom dysfunktion
Obstipation
Diagnostik: anamnese, kan visualiseres ved røntgen abdomen
Behandling: motion, øget væske, fiberrig kost, probiotisk yoghurt
Medicinsk behandling: Macrogol pulver (Bristol Skala 4), der kan søges tilskud for PD patienter
Gastroparese
Diagnostik: anamnese, kvalme, uforudsigelig effekt af parkinsonmedicinen
Behandling: små, hyppige måltider, undgå fed kost
Medicinsk behandling: Macrogol, Domperidon, helst ikke længere end få uger, kræver EKG kontroller (QTc forlængelse)
Dysfagi
må mistænkes ved hyppige pneumonier, hyppige febertoppe, ”våd stemme”, klager over slim, vægttab, hoste ved fødeindtag
Diagnostik: Fiberoptisk endoskopisk evaluation af synkning (FEES), vandtest ved ergoterapeut
Behandling: ergoterapi, fortykkelsesmidler, PEG sonde ved svær dysfagi (kræver helhedsvurdering)
Medicinsk behandling: Apomorfin injektioner ved måltider kan hos nogle patienter være gavnlig
Savlen
på trods reduceret spytproduktionen på grund af nedsat synkefrekvens
Diagnostik: Sialorrhea Clinical Scale for PD (SCS-PD), Drooling Severity and Frequency Scale (SDFS)
Overvej seponering af cholinesterase inhibitor, Clozapin, Quetiapin som kan øge spytproduktionen
Medicinsk behandling: Botulinum Toxin A/B, pn Atropin øjendråber buccalt, cave forvirring pga anticholinerg effekt
Ikke medicinsk behandling: stimulere synkerefleks ved at tygge på bolcher/tyggegummi (sukkerfri)
Svedtendens
kan ses som led i non-motor off
Diagnostik: klinisk vurdering og anamnese
Behandling: motion, obstipationsbehandling, behandling af angst
Medicinsk behandling: i ekstrem tilfælde Botulinum Toxin A/B
Seborrhea
Diagnostik: inspektion
Behandling: Ketoconazol shampoo
Vandladningsforstyrrelser
Diagnostik: blæreskanning, urologisk undersøgelse. U-stix, ved natlig polyuri, 24 timers blodtryksmåling obs inverst blodtryk
Behandling: ble, uridom, tripple voiding
Medicinsk behandling: spasmolytica (Mirabegron, Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin, Oxybutynin (depotplaster ved dysfagi)), cave neurpsykiatriske bivirkninger. Botolinum Toxin A/B i blærevæggen (potentiel bivirkning: urinretention og behov for RIK)
Ved paradoks natlige hypertension kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. Captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges
Kan være en bivirkning til dopamin agonister, som kan give ankelødemer
Seksuel dysfunktion
Diagnostik: anamnese, eventuelt urologisk eller gynækologisk undersøgelse
Behandling: sexolog, urolog, gynækolog
Medicinsk behandling af impotens: Sildafenil, Taldalafil. Cave blodtryksfald og hjertesygdom
Ortostatisk hypotension
Diagnostik:
Ortostatisk blodtryksmåling, vippelejetest, ved mistanke om paradoks natlig hypertension: 24 timers blodtryksmåling, SCOPA-AUT (Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms)
Behandling: væske, salt, høje støttestrømper klasse 2-3, eleveret hovedgærde
Reduktion af dopaminagonist, amantadin, diuretika, antihypertensiva
Medicinsk behandling: fludrocortison, NaCl tabletter, midodrine (kræver specialtilladelse, elektrolyt og vægtkontrol)
Ved paradoks natlige hypertension og hypotension i dagtid kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges
- Søvnforstyrrelser / søvnløshed
Diagnostik: søvnanamnese og søvnregistrering, udelukke depression og smerter
Behandling: generelt søvnhygiejne, evt. beroligende musik/lyde
Medicinsk behandling: Melatonin 1 time før ønsket søvn
REM Søvnforstyrrelser
Diagnostik: information fra partner, polysomnografi, PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale)
Behandling: ved dobbeltseng: flyttes senge fra hinanden, sove adskilt, fjern glas, lamper, skarpe kanter og lignende
Medicinsk behandling: Melatonin, Clonazepam, kun hvis det generer partneren/patienten
Restless legs syndrom (RLS)
se også særskilt nNBV
Fjern medicin der forværrer RLS (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer)
Diagnostik: anamnese, jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin, nyretal, blodsukker og cobalamin. Jernstatus tages fastende om morgenen og evt. jernsubstitution skal være pauseret 2 dage forinden
Behandling: Undgå nikotin, alkohol og koffein. Eventuelt undgå motion om aftenen
Medicinsk behandling: dopamin agonister eller l-dopa
Fragmenteret søvn
Diagnostik: anamnese
Behandling: afhængig af årsagen, eventuelt smerter, off relaterede symptomer
Obstruktiv søvn apnø (OSA)
se også særskilt nNBV
Diagnostik: anamnese, polysomnografi, mistanke hvis ikke udhvilet efter søvn, begyndende kognitive problemer, tør mund under søvn, svær snorken, arteriel hypertoni, hovedpine og træthed i dagtid
Behandling: natlig C-PAP, Vægttab
Excessiv træthed i dagtiden:
Diagnostik: anamnese, pludselige søvnanfald. Udelukke hjertelidelse, epilepsi, dårlig nattesøvn, medicin bivirkning, især dopaminagonister
Behandling: reducere/seponere dopaminagonister. Modafinil kan forsøges. Cave: kan give søvnløshed
- Sensoriske symptomer
Olfaktorisk dysfunktion
Diagnostik: lugtetest. Eventuelt udelukke patologi i næsehulen
Behandling: øge de smagsindtryk som kommer fra munden: salt, bittert, surt, sødt, umami
Syn/diplopi
Diagnose: anamnese, neurologisk undersøgelse strabismus?
Behandling: øget lys, magna print, prismebriller, forstørrelsesglas
Smerter
Diagnostik: anamneses, King’s PDPS (King’s Parkinsons’s Disease Pain Scale), ENG: neuropati?
Behandling: retter sig mod årsagen, eventuelt som led i non-motor fluktuationer
- Neuropsykiatriske bivirkning til parkinson medicin
Impuls kontrol forstyrrelser (ICD)
forebyggelse er vigtig ved grundig mundtlig og gerne skriftlig information af patient og eventuelt pårørende om risiko ved opstart af behandling med dopaminagonister
Diagnostik: anamneses, G-SAS (Gambling-Symptom Assessment Scale), Y-BOCS (YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale)
Behandling: ofte bivirkning til dopaminagonister, sjældnere l-dopa. Reduktion/seponering af dette. I sjældne tilfælde operation for Dyb hjernestimulation (DBS) for at kunne reducere øvrige parkinsonmedicin
Dopamin Dysregulations Syndrom (DDS)
Diagnostik: ønske fra patient om relativt hurtigt stigende og store doser parkinson medicin trods eventuelle tegn på overdosering
Behandling: Information om tilstanden. Reducere levodopa, dopaminagonister. Eventuelt DBS
Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS)
Ses ved reduktion/seponering af dopaminagonister, specielt hvis reduktion skyldes impulskontrol problemer
Diagnostik: tegn på abstinenser som høj puls, tristhed, uro, ubehag efter reduktion/seponering af dopaminagonist
Behandling: foretage langsommere reduktion af dopaminagonist. Amantadin kan forsøges
Forkortelser:
BAI: Beck Anxiety Inventory
BDI: Beck Depression Inventory
BDZ: Benzodiazepin
BoNT-A/-B: Botulinum Toxin A og B
CBT: Cognitive behavioral therapy
DA: Dopamin Agonist
DAN-PSS: Dansk Prostata Symptom Scoringsskema
DAWS: Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome
DBS: Deep Brain Stimulation
DDS: Dopamine Dysregulation Syndrome
DSFS: Drooling Severity and Frequency ScaleDVT: Dybvenetrombose
EDS: Excessive Daytime Somnolence
G-SAS: Gambling-Symptom Assessment Scale
H&Y: Hoehn and Yahr stadier
ICD: Impulse Control Disorder
King’s PDPS: The King’s Parkinson’s Disease Pain Scale
LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms
MMSE: Mini Mental Status Examination
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
NMS: Non-Motor Symptomer
NMSQuest: PD Non Motor Symptom Questionnaire
NMSS: Non-Motor Symptom Scale
NPH: Normaltryks hydrocephalus
OSA: Obstruktiv søvn apnoe
PDQ39: Parkinson’s Disease Questionnaire
PDSS: Parkinson’s Disease Sleep Scale
PD: Parkinson’s Sygdom
QoL: Quality of Life
RBD: REM sleep Behaviour Disorder
REM: Rapid eye movements
RLS: Restless Legs Syndrome
SAS: Starkstein Apathy Scale score
SCOPA-AUT: Scales for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms
SCS-PD: Sialorrhea Clinical Scale for PD
S-HPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale anhedoni
STN: SubThalamic Nucelus
TCA: Tricykliske antidepressiva
MDS-UPDRS: Movement Disorder Society’s Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
Senest revideret: 05.06.2022
Forfattere: Tove Henriksen og Lorenz Oppel baseret på MDS Commissioned Review on NMS 2019
Referenter: Matthias Bode og Søren Kjær
Godkender: Bo Morberg, redaktionsgruppe D