Strategidokument
Baklofenpumpebehandling anvendes mod svær muskeloveraktivitet pga. fx rygmarvsskade, multipel sclerose, cerebral parese, stroke, eller post traumatisk hjerneskade.
Tilbydes til patienter med multi-segmental og generaliseret muskeloveraktivitet, hvor anden spasmolytisk behandling ikke er tilstrækkelig effektiv, eller giver uacceptable bivirkninger. Baklofen givet intrathekalt er et potent spasmolytikum. Der ses primært effekt på underekstremiteterne, men afhængig af placeringen af kateteret ved operationen samt dosis, kan der potentielt også opnås effekt på overekstremiteterne. Behandlingen kan lette hygiejne, påklædning, mindske smerter ved spasmer, øge funktions niveauet og overordnet givet en højere livskvalitet. Samtidig er der meget få eller ingen bivirkninger til behandlingen. Behandling med baklofenpumpe medfører oftest, at patienten kan reducere eller undvære anden medicinsk spasmolytisk behandling.
Patienter henvises til relevant center, hvor der foretages intrathekal baklofen test.
Intrathekal Baklofentest (ITB-test)
På testdagen fortsætter patienten som regel med sin vanlige perorale medicin, med mindre andet er besluttet.
Eventuel blodfortyndende medicin skal være pauseret (nødvendigt af hensyn til lumbalpunktur) og mulig infektion skal være færdigbehandlet.
Procedure:
- Lumbalpunktur
- Bolusinjektion. Med lumbalkanylen korrekt placeret, injiceres baklofen/lioresal 50-100 µg intrathekalt.
- Patienten observeres af plejepersonalet for effekt og evt. bivirkninger (synsforstyrrelser, sløret tale, bevidsthedspåvirkning, BT-fald, respirationspåvirkning).
- Effekten af intrathekal baklofen ses efter 30 minutter til ca. 3 timer, og aftager efter 2-6 timer, varighed 6-8 timer. Efter injektion af baklofen vurderes patienten klinisk af læge med blandt andet modificeret Ashworth score (MAS). Ved positiv ITB-test (patienten udviser et klinisk relevant positivt respons), og patienten./evt. værge accepterer indgrebet efter mundtligt og skriftligt informationom operationsprocedure, komplikationer, bivirkninger og efterfølgende kontrolbesøg, er der indikation for pumpeimplantation. Patienten henvises til neurokirurgerne til pumpeimplantation. Patienten udskrives/hjemsendes, når virkningen af medicinen er aftagende, hvilket som regel er 5-6 timer efter indgiften.
Såfremt patienten har stand eller gangfunktion, kan denne være svækket i det samme døgn, hvilket patienten skal adviseres om. Det er værdifuldt at teste standfunktionen i forbindelse med ITB-testen for at vurdere behandlingens virkningen på standfunktionen, men det kan ikke med sikkerhed sidestilles med effekten af den kontinuerlige indgift, som en pumpe ville kunne give.
Baklofenpumpe implanteres på Neurokirurgisk Afdeling
Efter pumpeimplantation udskrivelse tidligst 2. døgn postoperativt. Når tydelig effekt af pumpen registreres påbegyndesnedtrapning af den perorale antispastiske medicin efter individuel klinisk vurdering.
- Målet er at patientens pumpedosis og evt. supplerende spasmolytiske er velreguleret indenfor 3 måneder, hvilket reguleres i ambulatoriet.
- Patienten får udleveret et ID-pumpekort og patientvejledningen.
Den computerstyrede Medtronic SynchroMed II pumpe (20 eller 40 ml), programmeres med tablet.
Pumpen har to adgange. Den ene er placeret i kanten af pumpen (= sideport) og har direkte adgang til spinalkanalen via silikonekateter. Denne anvendes kun til kontrastundersøgelse eller til udtagning af cerebrospinalvæske. Adgang til selve pumpekammeret, hvor igennem pumpen fyldes med baklofen, ligger i midten af pumpen. Som sikkerhed er adgangene konstrueret således, at de kun kan passeres af specialkanyle, d.v.s. der anvendes forskellige kanyletyper til de to adgange. Almindelige injektionskanyler må ikke anvendes.
SynchroMed batteri holder 7 år. Ved pumpenaflæsning fremgår batterirestlevetid.
MR skanning kan foretages i maksimalt 30 min., og pumpen skal altid tjekkes samme dag, om den fungerer normalt efter MR-scanningen.
Overdosering
Endvidere kan ses urinretention, hypotension, og/eller bradykardi.Ved lettere overdosering er symptomerne reduceret tonus, sløvhed, svimmelhed og kvalme.
Håndtering: Reduktion af ITB-dosis (og evt. anden spasmolytisk behandling).
Forgiftning kan udelukkende forekomme i forbindelse med en behandlingsprocedure fx ved utilsigtet hurtig og direkte indgift af baklofen i sideporten, fejlprogrammering eller i forbindelse med skift af koncentration af baklofen. Patienten risikerer at udvikle koma og kredsløbssvigt indenfor ½ time.
Håndtering: Situationen kræver intensiv understøttende behandling. Man kan forsøge at tømme spinalvæsken for baklofen ved at trække 40 ml ud af sideporten eller foretage lumbalpunktur. Intensiv behandling af den forgiftede patient er nødvendig indtil at al baklofen er metaboliseret. Dette kan tage mere end en uge.
Tilstanden er reversibel, men kan være fatal, hvis der ikke handles korrekt.
Abstinenssymptomer (= underdosering)
Abstinens-symptomer/ baklofenseponeringssyndrom kan optræde ved pludselig manglende administration af intrathekal baklofen. Det kan ses ved kateterdefekt, pumpedysfunktion herunder batteriudløb, fejlindstilling/-programmering og tomt reservoir.
Symptomer på baklofenseponeringssyndrom kan være sveden, pruritus, paræstesier, svær spasticitet, rigiditet, rhabdomyolyse, hyperthermi, takycardi, hyper-/hypotension, delirium, generaliserede kramper og multiorgansvigt.
Akut indlæggelse er nødvendig ved mistanke om pumpesvigt med risiko for baklofenseponeringssyndrom.
Håndtering: Ved abstinenssymptomer behandles med benzodiazepiner (i.v.), tablet Baklofen (ofte i høj dosering) og i øvrigt symptomatisk behandling.
Kirurgiske komplikationer
Hæmatom og infektion i operationslommen og sv.t. lumbalpunkturen.
Postpunktur hovedpine, behandles med fladt sengeleje, væske og smertestillende. Der laves ikke blood patch af hensyn til infektionsrisiko.
Væskeansamling omkring pumpen, skyldes udsivning af cerebrospinalvæske langs kateteret til pumpens lomme. Opstår ofte i dagene efter operationen, men kan opstå på et senere tidspunkt. Væsken absorberes igen. Skønnes huden truet kontaktes neurokirurg. Væsken må ikke punkteres grundet infektionsfaren.
Lokalt sår, opstår som følge af tryk fra korset eller anden mekanisk påvirkning. Huden plejer at holde godt til pumpens pres indefra, men i tvivlstilfælde kontaktes neurokirurg. Patienten skal som regel indlægges til sår podning og antibiotika i.v. Korset må ikke anvendes før såret er helet.
Meningitis, ved symptomer på meningitis udredes og behandles patienten efter vanlige retningslinjer, herunder lumbalpunktur med sædvanlig metode eller træk på sideport. Samtidig kontaktes neurokirurg med henblik på fjernelse af pumpe og kateter.
Spinalt hæmatom giver progredierende rygsmerter. Denne komplikation ses meget sjældent, og udredes med MR.
Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Karen Schreiber, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Bo Biering Sørensen, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B