Teriflunomid behandling af MS

Instruks

1. Baggrund

Teriflunomid (Aubagio) er en pyrimidinsyntese hæmmer og er den aktive metabolit af leflunomid, som i en længere årrække har været anvendt i behandlingen af inflammatoriske reumatologiske lidelser. Aubagio reducerer aktivering af autoreaktive lymfocytter. I de kliniske forsøg har Aubagio vist en reduktion af attakraten på 31% og en reduktion i sygdomsforværring på 20%; en effekt som er på niveau med interferon-beta og glatiramer acetat. Anbefalingen er således primært begrundet i den perorale administration og den acceptable bivirkningsprofil.

Aubagio sidestilles behandlingsmæssigt med de øvrige førstelinje behandlinger og anvendes ved attakvis MS med gennemsnitlig sygdomsaktivitet. Aubagio er også registreret til behandling af børn over 10 år.

  1. Indikation
  • Attakvis MS
  1. Kontraindikationer
  • Overfølsomhed over for Teriflunomid
  • Alvorligt nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C)
  • Graviditet. Kvinder i fertil alder SKAL anvende sikker antikonception under behandlingen og efterfølgende indtil plasmaniveauet < 0.02 mg/l
  • Ønske om amning
  • Cancer
  • Svær immundefekt
  • Alvorlig knoglemarvsdepression
  • Svær aktiv infektion
  • Dialysekrævende nyrefunktionsnedsættelse
  • Svær hypoproteinæmi
  1. Interaktioner
  • Reducerer INR med ca 25% hos warfarinbehandlede patienter
  • Forøger omsætningen af bl.a. duloxetin, theofyllin og tizanidin
  • Hæmmer metaboliseringen af bl.a. furosemid, cimetidin, methotrexat, ketoprofen, ciprofloxain og benzylpenicillin
  • Potente CYP- og transport-induktorer reducerer koncentrationen af teriflunomid. Dette gælder rifampicin, carbamazepin, fenytoin og fenobarbital.
  1. Bivirkninger

Generelt er bivirkningerne lette:

  • Alopeci (hyppigt men oftest let og forbigående efter 6 mdr.)
  • Kvalme
  • Diarre
  • Blodtryksstigning (let)
  • Leverpåvirkning
  • Knoglemarvsdepression (sjælden)
  • Perifer neuropati (sjælden)
  • Stevens-Johnson syndrom (sjælden)

BEHANDLINGSFORLØB

6. Før behandlingen startes

Patienten skal være grundigt informeret om behandlingen, specielt at Aubagio efter behandlingsophør kan cirkulere i kroppen i op til 2 år før koncentrationen er så lav, at graviditet er tilladelig. Stop pga. ønske om graviditet vil derfor kræve accelereret elimination (se nedenfor). Generelt vil der være grund til at overveje anden behandling hos yngre kvinder, der overvejer at blive gravide inden for en kortere årrække.

Prøver før behandlingsstart:

Basisprøver: hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K. For kvinder i fødedygtig alder suppleres denne med HCG (graviditetstest). BT og puls.

7. Behandlingsstart

1 tablet på 14 mg dagligt til voksne og børn med vægt over 40 kg, 7 mg dagligt til børn med lavere vægt. Tidspunkt for indtagelse samt relation til måltider er uden betydning. Hvis en dosis glemmes, skal behandlingen fortsættes med 1 tablet den følgende dag.

8. Monitorering

  • Klinisk kontrol med EDSS-scoring og BT-måling efter 3-6 og 12 måneder, herefter mindst 1 gang årligt.
  • BT-måling gennemføres som minimum med samme interval som de kliniske kontroller.
  • Re-baseline MR-skanning efter 3-6 måneders og 12 måneders behandling, herefter årligt. Basisprøver hver måned det første halve år, herefter hver 3. måned.

9. Håndtering af bivirkninger

Behandlingspause er indiceret ved

  • Absolut lymfocyttal på <0,5 x 109/l, som bekræftes ved en gentagen måling.
  • Ved ALAT-stigning > 2-3 gange den øvre normalgrænse skal monitorering foretages ugentligt. Hvis leverenzymstigning til > 3 gange den øvre normalgrænse bekræftet ved gentagne målinger, skal behandlingen seponeres.
  • Ved mistanke om neuropati henvises til neurofysiologisk vurdering
  • Ved alvorlige bivirkninger, fx svært forhøjede levertal, lymfopeni eller Stevens Johnson syndrom, kan der være indikation for accelereret elimination med colestyramin

10. Seponering og præparatskifte

Seponering skal følges af accelereret elimination ved graviditetsønske, og kan overvejes før skift til anden disease modifying treatment (DMT):

Colestyramin 8 g x 3 dagligt i 11 dage ved planlagt eller erkendt graviditet. Planlægges washout på grund af behandlingsskifte gives der Colestyramin 8 g x 3 dagligt i 3 dage. Ved uacceptable bivirkninger kan dosis nedsættes til 4 g x 3. Tåler patienten ikke colestyramin kan der i stedet anvende aktivt kul 50 g x 2 dagligt i 11 dage. Foretages eliminationen på baggrund af påvirkede organparametre eller anden paraklinik, kan anden behandling efterfølgende startes, når blodprøveværdierne er acceptable. Skiftes på baggrund af en bivirkning, kan der almindeligvis startes anden behandling umiddelbart efter udvaskning, eller når bivirkningerne har fortaget sig.

11. Graviditetsønske

Selv efter gennemført colestyraminbehandling, skal elminationen bekræftes ved 2 separate blodprøver med et interval på mindst 14 dage. Derudover må graviditet først indtræffe tidligst 1½ måned efter, at der første gang påvises en plasmakoncentration på under 0,02 mg/l. OBS: Accelereret elimination kan nedsætte virkningen af peroral antikonception. Alternativ antikonception skal derfor anbefales i udvaskningsperioden.

Senest revideret: 03.10.2022
Forfattere: Tobias Sejbæk Mathiesen og Michael Broksgaard
Referenter: Jule Richter Hansen og Matthias Kant                                                      Tidligere referent Karen Schreiber
Godkender: Finn Sellebjerg, Redaktionsgruppe B