TRIGEMINUSNEURALGI

Instruks

Formål

Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af trigeminusneuralgi.

Indledning

Trigeminusneuralgi er en alvorlig neuropatisk lidelse med svære paroksysmale smertejag unilateralt i ansigtet. Smerterne trigges af normalt ikke-smertefulde stimuli som ansigtsberøring, at tale, spise og drikke.

Forekomst

Der er cirka 10.000 danskere med trigeminusneuralgi og hvert år får omkring 300 danskere diagnosen. Incidensen stiger med alderen. Den gennemsnitlige debutalder for trigeminusneuralgi er 55 år, men aldersspændet er bredt og involverer pædiatriske tilfælde. Sygdommen rammer kvinder tidligere end mænd, og der er en kvinde til mand ratio på 3:2.

Diagnose

Trigeminusneuralgi diagnosticeres på baggrund af kriterier fra Den Internationale Klassifikation af Hovedpinesygdomme, ICHD-3 (se nedenfor).

ICHD-3 Diagnostiske kriterier for trigeminusneuralgi Tilbagevendende paroksysmer af unilateral ansigtssmerte i en eller flere af trigeminus­nervens grene uden udstråling udenfor trigeminusnervens territorium, som opfylder kriterie B, C og D. A.      Smerten har alle de følgende karakteristika: 1.      Varer fra en brøkdel af et sekund op til 2 minutter. 2.      Svær intensitet. 3.      Elektrisk, stød-lignende, jagende eller skarp kvalitet. B.      Udløses af normalt ikke-smertefulde sensoriske stimuli i det afficerede område. C.      Kan ikke bedre forklares ved en anden ICHD-3 diagnose

Trigeminusneuralgi inddeles i idiopatisk, klassisk, og sekundær trigeminusneuralgi (Figur 1).

• Klassisk trigeminusneuralgi indebærer ipsilateral neurovaskulær kontakt med morfologiske forandringer såsom displacering eller atrofi af trigeminusnerven pga. et blodkar i nervens præpontine forløb. Neurovaskulær kontakt uden – og sjældnere med – morfologiske forandringer ses hyppigt, både på den smertefri side hos patienter og hos raske, og bekræfter derfor ikke diagnosen.

• Sekundær trigeminusneuralgi skyldes en strukturel læsion som multipel sklerose eller en tumor i den cerebellopontine vinkel.
  
  
• Idiopatisk trigeminusneuralgi diagnosticeres, når ingen forklarende årsag findes.

En MR-skanning med tynde snit af den cerebellopontine cisterne og beskrivelse af, hvorvidt der er en neurovaskulær kontakt med morfologiske ændringer af trigeminusnerven er obligatorisk for at identificere undertypen. Neuroradiologen kan med fordel været blindet for smertesiden. Underinddeling af sygdommen er afgørende for operationsvalg.

Figur 1. Undertyper af trigeminusneuralgi

Differentialdiagnostik

Patienten vurderes af en tandlæge ved mistanke om mulig odontogen årsag til smerterne. Hvis der har været et traume (f.eks. tandekstraktion) mod den afficerede nervegren umiddelbart før smertedebut, bør man overveje diagnosen smertefuld posttraumatisk trigeminusneuropati.

Persisterende idiopatiske ansigtssmerter (tidligere kaldet atypiske ansigtssmerter) er typisk ikke domineret af paroksystiske smerter som ved trigeminusneuralgi, men den primære klage er mere konstante, borende eller brændende smerter.

Hvis smerterne – særligt i første gren (V1) – konsekvent ledsages af udtalte ipsilaterale autonome symptomer som tåreflåd eller tilstoppet næse bør trigeminal autonom hovedpine, primært SUNCT og SUNA, overvejes.

Kliniske karakteristika

Trigeminusneuralgi er karakteriseret ved kortvarige, intense smertejag, ofte beskrevet som jagende, skarpe, elektrisk stød-lignende eller issyls-lignende. Hos 14–50% ledsages smertejag af en konstant, mildere, dump eller dunkende smerte. Smerten opleves typisk i trigeminusnervens anden (V2) og tredje (V3) gren, mens bilaterale smerter er sjældne (1,7–5%).

Smerteanfald udløses ofte af let berøring, f.eks. tale, tygning, tandbørstning eller ansigtsvask, med triggerzoner i nasolabialfolden, læber, hage, kind og gingiva. De fleste patienter har både spontane og udløste smerter.

Anfald varer fra sekunder til 2 minutter, sjældnere op til 10 minutter, og kan forekomme fra få gange til over hundrede gange dagligt. Smertebyrden er typisk varierende med vekslende gode og dårlige perioder, men ser ikke ud til at progrediere med tiden.

Den neurologiske undersøgelse er som regel normal, men ca. 30% har mild hypoæstesi i det afficerede område af ansigtet.

Behandlingsprincipper

Forebyggende behandling (Tabel 1)

• Antiepileptika startes ved smerteaktivitet, og dosis justeres løbende efter effekt og bivirkninger.
• Optrapning til smertefrihed bør tilstræbes, ofte med høje doser.
• Spontan remission er hyppig – ved smertefrihed i 1 måned bør medicinen nedtrappes gradvist.
• Ved smerterecidiv bør patienten genoptage optrapning af medicinen.
• Patienter med medicinsk refraktær smerte (defineret som insufficient respons eller uacceptable bivirkninger på både første- og andenlinjebehandling) bør henvises til kirurgisk vurdering.

Akut behandling

• Fosphenytoin iv. ved akut forværring med insufficient væske- og fødeindtag efter retningslinjer for status epilepticus, efterfulgt af kortvarig tillægsterapi af oral phenytoin.
• Hurtig optrapning af første- eller andenlinjebehandling under indlæggelse.
• Opioider har ingen plads i behandlingen, og respons på almindelige analgetika er dårligt.

Generelt

• Sekundær trigeminusneuralgi behandles på samme måde som idiopatisk og klassisk trigeminusneuralgi, men mikrovaskulær dekompression bør generelt undgås.
• Non-farmakologiske behandlinger, herunder akupunktur, har ingen dokumenteret effekt og anbefales ikke.

Medicinsk behandling

Tabel 1: Forebyggende behandling
Førstelinjebehandling
Præparat	Startdosis	Terapeutisk dosis	Optrapning	Nedtrapning*	Hyppige bivirkninger
Carbamazepin	100 mg x 2	200-1800 mg (fordelt på 2-4 doser)	100 mg hver 3. dag	100 mg hver 7.-14. dag	Svimmelhed, sedation, kvalme, hyponatriæmi, leukopeni, antikolinerge bivirkninger.
Højere dosis kan være nødvendig. Eneste præparat med dokumenteret effekt. Kontraindiceret ved bl.a. AV-blok.
Oxcarbazepin	150 mg x 2	300-2700 mg (fordelt på 2-4 doser)	150 mg hver 3. dag	150 mg hver 7.-14. dag	Samme som carbamazepin, men bedre tolerabilitet.
Højere dosis kan være nødvendig. Effekt sammenlignelig med carbamazepin. 300 mg oxcarbazepin ækvipotent med 200 mg carbamazepin. Forsigtighed ved hjerteinsufficiens og overledningsforstyrrelser.
Andenlinjebehandling og tillægsbehandling (baseret på ekspertkonsensus, ingen veldokumenteret effekt)
Gabapentin	300 mg x 1	600-3600 mg (fordelt på 3 doser)	300 mg hver 3. dag	300 mg hver 7.-14. dag	Feber, træthed, vægtøgning, synsforstyrrelser
Pregabalin	75mg x 2	150-600 mg (fordelt på 2 doser)	150 mg hver 7. dag	150 mg hver 7.-14. dag	Somnolens, hovedpine, svimmelhed, talebesvær
Lamotrigin	25 mg x 1	100-400 mg (fordelt på 2 doser)	25 mg x 1 i 2 uger, 50 mg x 1 i 2 uger, herefter stigende med 50 mg hver 7. dag fordelt på to doser	25 mg hver 7.-14. dag	Hovedpine, hududslæt, kvalme, svimmelhed, træthed
*Bør forsøges efter mindst 1 måneds smertefrihed. Serumniveau-monitorering af antiepileptika er normalt ikke nødvendig, men langtidsbehandling medfører risiko for bl.a. osteoporose, der henvises til nNBV om epilepsi og knoglesundhed. Carbamazepin og oxcarbazepin nedsætter effekten af hormonale kontraceptiva (se nNBV om graviditet, fødsel og postpartum). Botulinum toxin A kan muligvis have effekt, men dette er en specialistbehandling. For en detaljeret oversigt over profylaktisk behandling, herunder monoterapi og kombinationsbehandling, se tabel 2 i Bendtsen et al., Lancet Neurology 2020 eller European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia.

Kirurgisk behandling

Mikrovaskulær dekompression

Kirurgisk førstevalg ved klassisk trigeminusneuralgi. Ved retromastoid kraniotomi eller kraniektomi fridissekeres kar i kontakt med trigeminusnerven, så den holdes fri af blodkarret. 80% af patienterne er smertefri efter 2 år og 60% efter 5 år. Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan omfatte død (ca. 0,1%), apopleksi (1-6%), CSF-lækage (2%), facialisparese (3%), høretab (op til 10%) og vedvarende sensibilitetsforstyrrelser (7%).

Inden operationen bør en neurolog med ekspertise i trigeminusneuralgi bekræfte diagnosen og sikre, at relevant medicinsk behandling er afprøvet. Patienten skal informeres grundigt om risici, og indgrebet udføres udelukkende af subspecialiserede neurokirurger.

Neuroablative behandlinger 

Tilbydes patienter, der ikke tåler mikrovaskulær dekompression eller ikke har neurovaskulær kontakt. Cellelegemerne i ganglion Gasseri destrueres via glycerolinjektion, thermokoagulation eller ballonkompression.
Cirka 60% opnår god effekt i 2 år, men smerterne recidiverer ofte efter måneder eller år. Procedurerne er mindre invasive, men medfører øget risiko for sensibilitetstab (50%) og i sjældne tilfælde konstante smerter (<1%) og infektion (<1%).

Kirurgisk behandling af trigeminusneuralgi tilbydes på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

Referencer

Bendtsen L et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849.

Bendtsen L et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020;19:784-96.

Ashina S et al. Trigeminal neuralgia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):39.

Senest revideret den 18.2.2025
Forfattere: Jacob Worm og Lars Bendtsen.

Referenter: Stine Maarbjerg og Per Rochat.

Godkender: Helge Kasch