Spændingshovedpine

Instruks

Nyt siden sidst: Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af spændingshovedpine. Mindre ændringer i forslag til behandling af kronisk spændingshovedpine

Formål: Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling

Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)

Diagnose

Spændingshovedpine er overvejende karakteriseret ved en bilateral, pressende, trykkende smerte af let til moderat intensitet. Hovedpinen er kun i mindre grad eller slet ikke associeret med de typiske migrænekarakteristika så som forværring ved fysisk aktivitet, opkast eller svær kvalme og overfølsomhed for lys og lyde. Spændingshovedpine inddeles i 3 former, der primært adskiller sig ved antallet af dage per måned med hovedpine; 1) sporadisk episodisk spændingshovedpine, 2) hyppig episodisk spændingshovedpine og 3) kronisk spændingshovedpine (se tabel).

Spændingshovedpine er meget udbredt, således har cirka 1/3 af befolkningen spændingshovedpine flere gange per måned, 10% har det ugentligt og cirka 3% har kronisk spændingshovedpine. Mekanismerne bag spændingshovedpine er ikke fuldt klarlagte, men ved den episodiske form spiller meddelt smerte fra perikranielle muskuloskeletale væv samt stress sandsynligvis en vigtig rolle. Hos patienter med hyppig episodisk og kronisk spændingshovedpine er det påvist, at centralnervesystemet er overfølsomt for smerte (central sensibilisering), og at disse patienter ofte har øget ømhed i muskulatur omkring kraniekant, nakke og skuldre.

Klinisk vurdering og udredning

Hovedpinedagbog er essentiel for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem spændingshovedpine og milde migræneanfald samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine.

Objektiv undersøgelse er vigtig for at klarlægge muskuloskeletale årsager til hovedpinen og for at udelukke alvorlige sekundære hovedpineformer. Komorbide sygdomme, specielt depression og angst, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Vedrørende behov for parakliniske undersøgelser henvises til instruksen sekundære hovedpineformer.

Tabel. Diagnostiske kriterier for spændingshovedpine.

 G44.2. Sporadisk episodisk spændingshovedpine

A.  Mindst 10 episoder der forekommer <1 dag/måned i gennemsnit (<12 dage/år) og opfylder kriterierne B-D

B.  Hovedpine varende fra 30 minutter til 7 dage

C.  Hovedpinen har mindst 2 af følgende karakteristika:

1.   Bilateral lokalisation

2.   Pressende/strammende (ikke pulserende) karakter

3.   Mild eller moderat intensitet

4.   Ingen forværring ved rutinemæssig fysisk aktivitet som f.eks. at gå op ad trapper

D.  Begge de følgende:

1.   Ingen kvalme eller opkastning

2.   Højst et af følgende: fotofobi eller fonofobi

E.   Hovedpinen kan ikke bedre tilskrives en anden ICHD-3 diagnose

G44.2. Hyppig episodisk hovedpine

Som sporadisk episodisk spændingshovedpine bortset fra:

A.  Mindst 10 episoder der forekommer 1-14 dage/måned i gennemsnit i >3 måneder (≥12 dage/år og <180 dage/år)

G44.2. Kronisk spændingshovedpine 

Som sporadisk episodisk spændingshovedpine bortset fra:

A.  Hovedpine forekommer ≥15 dage/måned i gennemsnit i >3 måneder (≥180 dage/år) og opfylder kriterierne B-D

B.  Hovedpinen varer timer til dage eller kan være konstant til stede

D.  Begge de følgende:

1.   Højst et af følgende: fotofobi, fonofobi eller mild kvalme

2.   Hverken moderat eller svær kvalme eller opkastning

 Behandling

Non-farmakologisk behandling

Primær behandling af spændingshovedpine er non-farmakologisk. Nedenstående anbefalinger er baseret på en kombination af eksisterende evidens og ”expert opinion”.

  • Identificér og så vidt muligt eliminér udløsende faktorer f.eks. stress eller uhensigtsmæssige arbejdsstillinger
  • Informer om årsagerne til spændingshovedpine. Det kan forklares, at de enkelte hovedpineepisoder kan skyldes muskelspændinger eller stress, mens der ved kronisk hovedpine desuden kan være en forstyrrelse i de smerteregulerende centre i nervesystemet
  • Den relative belastning af muskulaturen kan reduceres ved en kombination af at begrænse belastningen, samt ved styrketræning af muskulaturen omkring nakke og skuldre
  • Fysioterapi bør primært rettes mod instruktion i korrekte arbejdsstillinger, holdningskorrektion og instruktion i aktive daglige hjemmeøvelser, som sigter mod at reducere muskuloskeletale belastninger. Sekundært indebærer fysioterapi også instruktion i afspænding, biofeedback og kognitive teknikker. Passiv fysioterapi anbefales ikke grundet manglende blivende effekt
  • Adfærdsterapi og kognitiv terapi (stress- og smertehåndtering) varetages typisk af psykologer
  • Akupunktur benyttes hyppigt. Kontrollerede undersøgelser af effekten har vist divergerende resultater

Farmakologisk behandling

Anfaldsbehandling

NSAID og paracetamol har dokumenteret effekt ved de enkelte episoder af spændingshovedpine, mens effekten ofte er begrænset ved den kroniske form. Følgende behandlinger kan anbefales:

  • Ibuprofen 400 mg (200-600 mg)
  • Acetylsalicylsyre 1.000 mg (500-1.000 mg)
  • Naproxen 500 mg (250-500 mg)
  • Paracetamol 1.000 mg

Kontrollerede studier tyder på, at NSAID er mere effektive end paracetamol, men præparatvalg må træffes på baggrund af effekt og bivirkninger hos den enkelte patient. Paracetamol og NSAID bør højst benyttes 14 dage per måned. Kodein og diverse kombinationspræparater bør så vidt muligt undgås og højst benyttes 9 dage per måned for at forebygge medicinoverforbrugshovedpine. Morfika bør undgås.

Profylaktisk behandling

Profylaktisk behandling kan være indiceret hos patienter med kronisk spændingshovedpine. Monitorér effekt ved hjælp af hovedpinekalender før opstart og efter 1-2 måneder på slutdosis. Forsøg seponering hver 6.-12. måned, for at se om der fortsat er behov for medicin. Informér om bivirkninger, og at medicinen gives for at hæmme smerter (ikke for behandling af depression). De forebyggende behandlinger tages 1-2 timer før sengetid for at bedre søvn og for at minimere træthed den næste dag.

  1. Amitriptylin tabletter, 10-75 mg nocte er første valg. Effekten er uafhængig af eventuelt tilstedeværende depression
    • Startdosis er 10 mg x 1 (ca. 1-2 timer før sengetid) i en uge, stigende med 10 mg per uge til effekt eller betydende bivirkninger.
    • EKG bør kontrolleres før behandlingsstart og igen ved doser over 40 mg/døgn
    • Vedligeholdelsesdosis, hvor der er bedst balance mellem effekt og bivirkninger, er typisk 30-75 mg
    • Typiske bivirkninger er bl.a. mundtørhed, træthed, svimmelhed og vægtstigning

Nedenstående serotonerge og noradrenerge antidepressiva er begge rapporteret effektive i hver et enkelt studie, og kan med fordel bruges ved samtidig depression.

  1. Mirtazapin tabletter, 30 mg nocte
    • 15 mg x 1 i en uge herefter 30 mg x 1 ( 1 time før sengetid)
  2. Venlafaxin tabletter, 150 mg nocte
    • 75 mg x 1 i en uge herefter 150 mg x 1 (ca. 1 time før sengetid)

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FA, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 28.10.2020

Forfattere: Jeppe Hvedstrup og Bjarne Kjeldgaard Madsen

Referenter: Sonja Antic og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch