Instruks
Nyt siden sidst
3.10.22: Opdatering af link til nyeste version af Vejledning om ordination af afhængighedsskabende stoffer.
Formål
Vejledning af neurologiske læger i undersøgelse og behandling af patienter med søvnløshed.
Forkortelser
CBTi: Cognitive behavioral therapy for insomnia
PSG: Polysomnografi
MSLT: Multipel søvnlatenstest
Definition
Problemer med initiering og/eller fastholdelse af søvnen på trods af tilstrækkelig tid og mulighed i ≥ 3 dage per uge. Det er et kriterium, at den dårlige nattesøvn påvirker patientens funktionsniveau i dagtid og at symptomerne ikke kan forklares ved anden søvnsygdom. Kronisk insomni defineres som insomni med varighed ≥ 3 måneder, mens akut insomni er af varighed < 3 måneder.
Insomni er et symptom, der forekommer ved mange tilstande, og som ofte – men ikke altid – aftager ved behandling af den primær sygdom. Ofte persisterer insomnien som en “dårlig indlæring” efter at de udløsende faktorer er saneret. I denne vejledning fokuseres på insomni uden association til anden sygdom.
Udredning for insomni
I de fleste tilfælde er en grundig anamnese tilstrækkelig, men afhængig af årsagerne til insomni kan udredningsprogrammet omfatte;
Anamneseoptagelse
- Komorbiditeter, herunder neurologiske (inklusiv smertetilstande), medicinske og psykiatriske sygdomme (inklusiv depression, stress og angst).
- Søvn- og døgnrytmemønster.
- Medicin og alkohol- eller misbrugsanamnese.
- Grundig søvnanamnese inklusiv tidspunkt for søvn, opvågninger, tidspunkt hvor står op om morgenen, søvn i dagtid, døgnrytme, andre søvnforstyrrelser herunder snorken, vejrtrækningspauser, natlige anfaldsfænomener og natlig motorisk uro.
- 14 dages søvndagbog med oplysninger om sengetid, søvn, alkohol, kaffe/the og fysisk aktivitet mv. Kan eventuelt supplereres med aktigrafi.
Objektiv og neurologisk undersøgelse
Andre undersøgelser
- Blodprøver ved klinisk mistanke om mulige forstyrrelser; TSH, hæmatologi, jernstatus, levertal, nyreparametre og plasma-glukose.
- Polysomnografi (PSG) og eventuelt multipel søvnlatenstest (MSLT) ved mistanke om tilgrundliggende somatisk eller neurologisk søvnsygdom.
- Billeddiagnostik ved neurologiske udfaldssymptomer
Behandling
Hos en stor del af patienter med insomni er lidelsen udløst af benigne adfærdsbetingede søvnforstyrrelser, f.eks. dårlige søvnvaner, og fejlagtig opfattelse af, hvad der er normalt for søvn (sleep misperception). I disse tilfælde kræver insomni ikke medicinsk behandling, men svinder spontant efter information om normal søvn og søvnhygiejniske foranstaltninger.
Kognitiv behandling og søvnråd
Ved persisterende symptomer, hvor der er påvirkning af dagfunktioner, kan insomni behandles dels med kognitiv adfærdsterapi (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBTi) og dels med medicinsk behandling. Ved kognitiv terapi er formålet at reducere tanker og bekymringer, der er med til at fastholde den dårlige søvn. Kognitiv terapi varetages optimalt af en psykolog.
CBTi anvendes til patienter med kronisk insomni, hvor almindelige søvnhygiejniske foranstaltninger, der typisk er forsøgt via egen læge, ikke har haft effekt. Der er evidens for, at behandling med CBTi er mere effektiv over tid end medicinsk behandling ved insomni. CBTi omfatter søvnhygiejne, søvnrestriktion, stimuluskontrol, afspændingstræning og kognitiv terapi. Adfærdsdelen af CBTi har en relativt hurtigt indsættende effekt, mens den kognitive del af behandlingen er nødvendig for at fastholde effekt af behandlingen over tid.
Vedrørende søvnhygiejne informeres om almindeligt søvnmønster og døgnrytme samt betydningen af sund levevis samt eksterne faktorer for søvnen.
Ved søvnrestriktion indskrænkes tiden i sengen, så sengetiden tilpasses aktuel total søvntid med det formål at opnå let søvndeprivation og dermed øge søvntrangen.
Ved stimulus-kontrol er formålet at genskabe associationen mellem seng og søvn. Patienten instrueres i ikke at opholde sig i sengen, hvis det ikke er muligt at opnå søvn, opretholde en fast tid for opvågning og ikke sove i dagtid.
Ved afspændingsøvelser er formålet at mindske den fysiske og mentale arousal, der ses i forbindelse med insomni. Herunder kan anvendes forskellige typer af muskelafslappende øvelser, meditation og mindfullness.
Der er i de senere år kommet forskellige slags monitoreringsudstyr til aktivitets- og søvnregistrering. Kvaliteten varierer.
Medicinsk behandling
Behandling med sederende lægemidler (hypnotika, sederende antihistaminer, TCA og andre antidepressiva) er sjældent nødvendig ved primære søvnforstyrrelser og i så fald kun kortvarigt.
Behandlingen bør begrænses og i princippet kun anvendes i den akutte fase af insomni og kun i kortere perioder (maksimalt 1-2 uger) i mindst mulig dosis i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Opstart af medicinsk behandling bør kun iværksættes, hvis søvnløsheden er en stor belastning for patienten, og behandlingen kan ikke stå alene. Det er vigtigt, at patienten kommer til opfølgende kontroller med henblik på at forebygge afhængighed og tilvænning. Ved tidligere eller aktuelt misbrug af medicin, alkohol eller andre afhængighedsskabende stoffer, bør benzodiazepin og benzodiazepin-lignende præparater ikke benyttes.
Præparater mod insomi
Det primære valg er de nyere benzodiazepin-lignende præparater med kort eller middel halveringstid (<10 timer) f.eks. zopiclone og zolpidem. Melatonin-præparater kan anvendes til behandling af døgnrytmeforstyrrelser, og til patienter > 55 år.
Antihistamin-præparater med søvnfremmende effekt (f.eks. phenergan) kan anvendes til patienter, hvor allergi kan være en medvirkende faktor til søvnproblemerne. Antihistamin bør bruges med forsigtighed til ældre med komorbiditet p.g.a. den kraftige antikolinerge effekt, og der bør gives kørselsforbud under behandling.
Antidepressiva med søvnfremmende virkning, f.eks mirtazapin, amitriptylin og agomelatin kan anvendes til patienter, hvor depression er en del af årsagen til insomni. Bør i så fald iværksættes i samarbejde med en psykiater.
Antipsykotika med søvnfremmende virkning anvendes til psykotiske patienter med søvnbesvær. Dette bør kun iværksættes af psykiater.
Visitation
Akut og kronisk ukompliceret insomni uden komorbiditet kan behandles i almen praksis. Kronisk insomni som ikke er relateret til medicinsk eller psykiatrisk sygdom, hvor almindelige søvnhygiejniske tiltag ikke har effekt, kan i sværere tilfælde henvises til søvnklinik især hvis man mistænker en komorbid søvnsygdom. Insomni relateret til anden sygdom skal henvises til relevant medicinsk eller psykiatrisk afdeling mhp. optimering af behandling for grundsygdommen inden eventuel senere henvisning til søvnklinik.
Søvnforstyrrelser relateret til neurologiske, medicinske eller psykiatriske sygdomme bør henvises til PSG, især hvis der mistænkes primær søvnsygdom herunder søvnapnø. Patienter med misbrugsproblemer, hvor dette mistænkes at være en del af søvnproblemet, bør behandles for misbrugsproblemer primært og kun hvis der mistænkes en primær søvnsygdom, f.eks. misbrug af centralstimulerende lægemidler ved narkolepsi, bør patienten henvises til PSG evt MSLT.
Referencer
American Academy of Sleep Medicine, 2014. AASM.com
Kryger MH et al. Principles and Practice of Sleep medicine, 5th edition, Elsevier 2011.
Poul Jennum (red). Søvn, Munksgaard, Kbh 2013
Riemann D. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017, 26(6):675-700.
Vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
Senest revideret d. 09.01.2024
Forfattere: Kristina Bacher Svendsen og Jette Deichmann Ibsen
Referenter: Marit Otto og Poul Jennum
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E