Søvnløshed

Instruks

Nyt siden sidst

Opdatering af diagnosekriterier: American Academy of Sleep Medicine, 2023. AASM.com

Principper for CBT-I uddybet

Formål

Vejledning af neurologiske læger i undersøgelse og behandling af patienter med søvnløshed (insomni).

Forkortelser

CBT-I: Cognitive behavioral therapy for insomnia
PSG: Polysomnografi
MSLT: Multipel søvnlatenstest

Definition

Insomni er en søvnforstyrrelse, der defineres som et symptom med problemer med initiering og/eller fastholdelse af søvnen på trods af tilstrækkelig tid i sengen og/eller oplevelsen af dårlig søvnkvalitet. For at insomni skal have klinisk betydning anføres også hyppighed, sværhedsgrad og den samlede periode hvori generne består. Det er et kriterium, at den dårlige nattesøvn påvirker patientens funktionsniveau i dagtid, og at symptomerne ikke udelukkende kan forklares ved anden søvnsygdom. Sædvanligvis anføres, at symptomerne skal være til stede i ≥ 3 dage per uge. Kronisk insomni defineres som insomni med varighed ≥ 3 måneder, mens akut insomni er af varighed < 3 måneder. 

Udredning for insomni

I de fleste tilfælde er en grundig anamnese tilstrækkelig, men afhængig af årsagerne til insomni, kan udredningsprogrammet omfatte;

  1. Anamneseoptagelse
  • Komorbiditeter, herunder neurologiske (inklusive smertetilstande), medicinske og psykiatriske sygdomme (inklusive depression, stress og angst)
  • Medicin og alkohol- eller misbrugsanamnese
  • Grundig søvnanamnese inklusive søvn- og døgnrytmemønster, sengetid, tid for indsovning, opvågninger, tidspunkt hvor man står op om morgenen, evt. søvn i dagtid, andre søvnforstyrrelser herunder snorken, vejrtrækningspauser, abnorm adfærd under søvn, deriblandt motorisk uro
  • 14 dages søvndagbog med oplysninger om sengetid, søvn, alkohol, kaffe/the og fysisk aktivitet mv. (fx https://sleepeducation.org/wp-content/uploads/2021/04/sleep-diary-form.pdf hvor sovetid bør skraveres for at lette aflæsningen). Kan eventuelt suppleres med aktigrafi ved samtidig døgnrytmeforstyrrelse
  1. Objektiv og neurologisk undersøgelse
  2. Andre undersøgelser
  • Blodprøver ved klinisk mistanke om mulige forstyrrelser; TSH, hæmatologi, jernstatus, levertal, nyreparametre og plasma-glukose
  • Polysomnografi (PSG) og eventuelt multipel søvnlatenstest (MSLT) ved mistanke om anden søvnsygdom
  • Billeddiagnostik ved neurologiske udfaldssymptomer
  • Anden relevant udredning afhængig af klinisk mistanke

Behandling

Kognitiv behandling for insomni og søvnråd

Ved kronisk insomni med påvirkning af dagfunktioner, anbefales behandling med kognitiv adfærdsterapi for insomni (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I). Der er evidens for, at behandling med CBT-I er mere effektiv over tid end medicinsk behandling.

CBT-I omfatter følgende 5 delelementer: Søvnhygiejne/psykoedukation, søvnrestriktion, stimulus kontrol, relaksation og kognitiv intervention. Søvnhygiejne kan ikke stå alene (Riemann 2023).

Adfærdsdelen af CBT-I har en relativt hurtigt indsættende effekt, mens den kognitive del af behandlingen er nødvendig for at fastholde effekt af behandlingen over tid.

  1. Søvnhygiejne/psykoedukation: informer om almindeligt søvnmønster (herunder, at søvnen typisk fragmenteres med alderen, hvor der også opleves mindre grad af restitution) og døgnrytme samt betydningen af sund levevis samt eksterne faktorer for søvnen. Formål: ændring af uhensigtsmæssig adfærd samt accept af, at de oplevede klager, kan være normale for alderen (Sundhedsstyrelsen).
  2. Søvnrestriktion: begræns tiden i sengen, så sengetiden tilpasses aktuel total søvntid. Formål: let søvndeprivation og dermed øget søvntrang, hvormed man kan opnår succesoplevelser med at falde hurtigt i søvn. Der er flere skemaer til forslag for praktisk implementering heraf (f.eks. i Region Hovedstaden). Når søvnen forbedres (søvneffektivitet >85%), kan søvnvinduet gradvist øges, fx med 15 min per uge.
  3. Stimulus-kontrol. Formål: at genskabe associationen mellem seng og søvn. Patienten instrueres i ikke at opholde sig i sengen, hvis det ikke er muligt at opnå søvn inden for ca. 30 min., opretholde en fast tid for opvågning og ikke sove i dagtid.
  4. Afspændingsøvelser. Formål: at mindske den fysiske og mentale arousal, der ses i forbindelse med insomni. Herunder kan anvendes forskellige typer af muskelafslappende øvelser, meditation og mindfulness, musikterapi og andre deaktiverende strategier.
  5. Kognitiv terapi. Formål: at reducere de negative forventninger, der opstår i forbindelse med insomni og reducere den mentale arousal.

Der er i de senere år kommet forskellige slags monitoreringsudstyr til aktivitets- og søvnregistrering. Der er stor forskel på, hvordan de virker og hvilke råd, der gives hermed.

Medicinsk behandling

Behandling med sederende lægemidler (hypnotika, sederende antihistaminer, TCA og andre antidepressiva) er sjældent nødvendig ved primære søvnforstyrrelser, og i så fald kun kortvarigt. Behandlingen bør begrænses og i princippet kun anvendes i den akutte fase af insomni og kun i kortere perioder (maksimalt 1-2 uger) i lavest mulige dosis i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Opstart af medicinsk behandling bør kun iværksættes, hvis søvnløsheden er en stor belastning for patienten, og behandlingen kan ikke stå alene. Det er vigtigt, at patienten kommer til opfølgende kontroller med henblik på at forebygge afhængighed og tilvænning. Ved tidligere eller aktuelt misbrug af medicin, alkohol eller andre afhængighedsskabende stoffer, bør benzodiazepin og benzodiazepin-lignende præparater ikke benyttes.

 

Præparater mod insomni
Det primære valg er benzodiazepin-lignende præparater med kort eller middel halveringstid (<10 timer) f.eks. zopiclone og zolpidem. Vær opmærksom på den vanedannende risiko.

Melatonin-præparater kan anvendes til behandling af søvn-døgnrytmeforstyrrelser, men effekten er ikke dokumenteret hos voksne.
Antihistamin-præparater med søvnfremmende effekt (f.eks. phenergan) har en vis anvendelse, dokumentationen er imidlertid ringe, de er vanedannende og mange får bivirkninger heraf.  Antihistamin bør bruges med forsigtighed til ældre med komorbiditet p.g.a. den kraftige antikolinerge effekt, og der skal gives kørselsforbud under behandling.
Antidepressiva med søvnfremmende virkning, f.eks mirtazapin, amitriptylin og agomelatin kan anvendes til patienter, hvor depression er en del af årsagen til insomni. Kan iværksættes i samarbejde med en psykiater.
Antipsykotika med søvnfremmende virkning anvendes til psykotiske patienter med søvnbesvær. Dette bør kun iværksættes af psykiater.

Visitation

Akut og kronisk ukompliceret insomni uden komorbiditet kan behandles i almen praksis. Kronisk insomni, som ikke er relateret til medicinsk eller psykiatrisk sygdom, hvor almindelige søvnhygiejniske tiltag ikke har effekt, og hvor søvnbegrænsning, stimuluskontrol og afspænding er afprøvet i almen praksis, kan i sværere tilfælde henvises til søvnklinik, specielt i tilfælde hvor der mistænkes anden konkurrerende søvnsygdom, så som søvnapnø. Insomni relateret til anden sygdom skal henvises til relevant medicinsk eller psykiatrisk afdeling mhp. optimering af behandling for grundsygdommen inden eventuel senere henvisning til søvnklinik. Patienter med misbrugsproblemer, hvor dette mistænkes at være en del af årsagen til søvnproblemet, bør primært behandles for misbrugsproblemet.

Referencer

American Academy of Sleep Medicine, 2023. AASM.com
Kryger MH et al. Principles and Practice of Sleep medicine, 5th edition, Elsevier 2011.
Poul Jennum (red). Søvn, Munksgaard, Kbh 2013

Riemann D et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023 Dec;32(6):e14035. doi: 10.1111/jsr.14035. PMID: 38016484. 
Vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. 

https://www.sst.dk/da/Borger/En-sund-hverdag/Soevn/Anbefalinger-for-soevnlaengde


Senest revideret d. 21.08.2025
Forfattere: Kristina Bacher Svendsen og  Jette Deichmann Ibsen
Referenter: Marit Otto og Poul Jennum
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E