Instruks
Beskrive diagnose og behandling af sinustrombose.
Forkortelse:
DOAK: Direkte orale antikoagulantia
LMH: Lavmolekylært heparin
Definition:
Tromber i hjernens durale sinus og/eller store vener.
Klinik:
Typisk kombination af følgende:
- Hovedpine: akut, subakut (hyppigst) eller langsomt progredierende. Eneste symptom ved debut i ca. 15% af tilfældene
- Fokale neurologiske udfald
- Epileptiske krampeanfald
- Progredierende bevidsthedssvækkelse: kan som eneste tegn ses ved trombose af sinus rectus
Årsager:
Udover idiopatisk årsag opdeles i:
- Arvelige årsager: Trombofili som antitrombin-, protein C- eller protein S mangel eller mutation i faktor V Leiden- eller faktor II protrombin-genet.
- Erhvervede årsager: P-piller, graviditet, puerperiet, cancer, infektion (mastoiditis, otitis), polycytæmi, thrombocytæmi, leukæmi/lymfom, antifosfolipidsyndrom, SLE, Bechet, inflammatorisk tarmsygdom, dehydratio, thyreotoxikose, traume
Udredning
Billeddannelse af hjernes vener kan ske ved enten MR- eller CT-scanning med venøs angiografi (MRV/CTV). Ved CT kræver dette kontrast. Undersøgelserne er ligeværdige diagnostisk. Dog giver MRV større detaljeringsgrad uden brug af kontrast, samt vurdering af eventuel parenkymskade, mens der er færre kontraindikationer ved CTV. Hvis CT eller MR uden venøs angiografi er foretaget initialt ses efter ændret signal fra den del af sinus og vener, hvor tromben er.
Blodprøver: Fibrin d-dimer er sensitiv, men kan dog være falsk negativ ved lille blodprop og ved symptomer >1 uge. En stigning i fibrin d-dimer er ikke specifik for sinustrombose. Trombofiliudredning tages senere i forløbet (efter 3-6 måneder).
Oftalmoskopi: Obs. stasepapil (og altid fravær af spontane venøse pulsationer, hvis der er symptomer på forhøjet ICP). Tilstedeværelse af spontane venøse pulsationer ved oftalmoskopi hos en patient med monosymptomatisk hovedpine betyder, at diagnosen sinusvenetrombose er yderst usandsynlig.
Lumbalpunktur: Obs. forhøjet intrakranielt tryk. Obs. pleocytose til udelukkelse af infektiøs eller malign årsag. Indikation for lumbalpunktur skal overvejes FØR indledning af antikoagulation.
EEG: Anvendes differentialdiagnostisk ved mistanke om anfaldsfænomener.
Underliggende årsag: Screening for cancer hos patienter uden symptomer på cancer tilrådes ikke udover standardudredning (biokemi, urin-stix, røntgen af thorax).
Akut behandling:
Antikoagulation: Umiddelbart efter diagnosen påbegyndes (også i tilfælde med blødning):
1) lav-molekylært heparin (LMH) i behandlingsdoser, ved normal nyrefunktion og trombocyttal foreslås følgende:
- dalteparin (200 IE/kg givet s.c., højest 18.000/dag, fordelt på 1-2 doser) eller
- tinzaparin (175 IE/kg givet s.c. x 1 dagligt)
2) DOAK eller warfarin opstartes når tilstanden er stabil. Ved warfarin under vejledning af INR, f.eks. 5 mg dagl. i 4 dage efterfulgt af ny INR. LMH seponeres når INR har været i niveau (mellem 2 og 3) i to dage.
3) Endovaskulær behandling: Der er ikke evidens, men kan overvejes ved sygdomsprogression på trods af antikoagulation. Multidisciplinær beslutning tilrådes.
4) Neurointensiv behandling: Behandling for forhøjet intrakranielt tryk (eleveret hovedgærde, hyperosmolær behandling, sedation, let hyperventilation).
5) Aflastende kraniektomi anbefales ved truende inkarceration som livsreddende behandling. I observationelle studier overlevede 30% af patienterne af dem, som fik foretaget kraniektomi uden mén.
6) Antiepileptisk behandling: Anvendes ved krampeanfald, klinisk eller EEG verificeret. Primær profylaktisk behandling tilrådes ikke.
Prognose:
Betydeligt bedre end ved arteriel iskæmisk apopleksi, dels fordi effekterne af denne type cerebralt ødem ofte er reversible, og dels fordi sinusvenetrombose typisk rammer yngre patienter. Prognosen kan også være meget god hos unge patienter efter kraniektomi.
Akut symptomatiske krampeanfald og tilstedeværelse af parenkymatøs blødning eller infarcering er risikofaktorer for udvikling af senere epilepsi.
Opfølgende behandling:
Antikoagulations behandling tilrådes i typisk 6 måneder eller længere afhængigt af den underliggende ætiologi (f.eks. livslang ved alvorlige hereditære trombofilier eller flere tilfælde af venøse tromber). Ved forbigående risikofaktor (p-piller, kirurgi) kan man nøjes med 3 måneders antikoagulations behandling. P-piller skal seponeres.
Når antikoagulations behandling er ophørt, bør patienten fremover få tromboseprofylakse med LMH i risikosituationer som f.eks. graviditet. Der tilrådes henvisning til center med ekspertise i udredning af trombosetendens. Efter 3-6 måneder kan opfølgende billeddannelse overvejes, omend evidensen for dette er ringe, idet der tit ikke ses fuld venøs revaskularisering, og beslutningen om varighed og intensitet af antikoagulation tages i henhold til klinik og underliggende ætiologi.
Generelt anbefales ca. 5 dage med LMH før der skiftes til peroral behandling. DOAK er godkendt til behandling af vene trombose og er formentlig ligeværdigt med warfarin. De fleste studier har startet med den almindelige langtidsdosis (fx Rivaroxaban 20mg x1, Dabigatran 150mg x2.) Warfarin er stadig førstevalg ved antiphospholipid-antistof syndrom.
Referencer:
- European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
- Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:1158-1192
- Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-1798
- Coutinho JM, Zuurbier SM, Stam J. Declining mortality in cerebral sinous venous thrombosis: a systematic review. Stroke 2014;45:1338-41
Senest revideret d. 26.04.2023
Forfattere: Claus Z. Simonsen og Christina R. Kruuse
Referenter: Johanne Andersen Højbjerg og Daniel Kondziella
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C
Keywords: trombofili, cerebral venetrombose (CVT), hovedpine