Carbidopa, Levodopa

Strategidokument

---

Baggrund:

Produktet er udviklet i Sverige og har der været tilgængelig siden 1990’erne og i Danmark siden omkring 2014 på udvalgte neurologiske centre med speciel ekspertise i at behandle patienter med fremskreden PS.

Virkningsmekanisme:

Carbidopa, Levodopa er en opløsning af levodopa i carboxymethylcellulose i en koncentration pa 20 mg/ml tilsat carbidopa 5 mg/ml. Blandingen er produceret i kassetter på 100 ml., som er nok for de fleste patienter til et døgns forbrug. Kassetten fastgøres til en bærbar pumpe, der er forbundet til en PEG (Percutan Endoskopisk Gastrostomi)-sonde, som indvendigt indeholder en sonde med en mindre diameter, men som er længere end ydersonden og ender i duodenum eller proximale jejunum. Herfra kan medicinen straks absorberes fra tarmslimhinden, og effekten er således uafhængig af ventriklens vekslende tømningshastighed. Fordelen ved Carbidopa, Levodopa frem for peroral behandling er, at der opnås en meget hurtigere og mere jævn optagelse og derned en mere stabil plasmakoncentration og mere kontinuerlig stimulation af dopaminreceptorerne.

Carbidopa, Levodopa er normalt monoterapi i patientens vågne tid. Til natten tages pumpen af, og der kan suppleres med en almindelig levodopa dosis i tabletform. Behandling af eventuelle non-dopaminerge symptomer fortsættes dog. Ingen studier har kunnet påvise toleranceudvikling, men teoretisk er det en risiko ved døgn behandling, hvorfor dette kun bør tilbydes patienter med udtalt natlige egner. Til natten anbefales dosis sat ned til 2/3 af dagsdosis.

Carbidopa, Levodopa dosis kan reduceres hos langt de fleste patienter efter måneders behandling formentlig grundet plastiske ændringer i hjernen, så som nedregulation af dopamin receptorerne.

Indikationer:

• Behandling af patienter med fremskreden PS i komplikationsfasen med motoriske fluktuationer og/eller hyper-/dyskinesier trods optimal gennemprøvet behandling med peroral eller plaster behandling (UPDRS III> 30 i ”off”)
• Hvis DBS er kontraindiceret, ikke er muligt, ikke er tilstrækkeligt effektivt, eller hvis patienten ikke ønsker en sådan behandling
• Hvis behandling af de avancerede symptomer med dopaminagonister er kontraindiceret, ikke er muligt, ineffektivt eller har givet anledning til bivirkninger (f.eks. impuls kontrol bivirkninger, hallucinationer eller subkutane noduli)
• Hos ældre patienter, idet der ikke er nogen øvre aldersgrænse.

Forudsætninger for behandling:

• Levodopa responsiv PS
• Patienter med kognitiv dysfunktion har behov for hjælp af en ægtefælle/samlever eller hjemmeplejen mht. håndtering af pumpen.
• Behandlingen kræver god patient compliance, initialt hyppige kontroller i ambulatorium, daghospital samt et velfungerende tværfagligt behandlerteam, som er vant til at behandle patienter med PS i denne fase af sygdommen
• En dedikeret Parkinson sygeplejerske er nøglepersonen. Han /hun skal tage sig af oplæring af patienten, samlever/ægtefælle og evt. plejepersonale/hjemmeplejen i håndtering af pumpen
• Ved udskrivelse medgives patienten en peroral medicinplan i tilfælde af, at pumpen skulle svigte, f.eks. under rejser

Kontraindikationer:

• Overfølsomhed over for levodopa eller carbidopa
• Glaukom
• Alvorlig lever-, hjerte- eller nyresygdom
• AMI eller alvorlige kardielle arytmier
• Nylig eller akut apoplexi
• Kontraindikationer til adrenerg effekt: pheochromocytom, hyperthyroidisme, Cushing’s syndrom
• Kontraindikationer til abdominal kirurgi

Relative kontraindikationer:

• Betydelig demens gør behandlingen mere vanskelig og resultatet mindre godt
• Samtidig behandling med non-selektive MAO-hæmmere eller selektive MAO-A hæmmere (som skal seponeres to uger før behandlingsstart)

Behandlingsstart:

Den initiale dosis af Carbidopa, Levodopa udregnes på baggrund af tidligere døgndoser af peroral medicin. Pumpen kan indstilles til at give morgendosis som bolusdosis, kontinuerlig dosering, og ekstradosis. Kontinuerlig dosis er normalt mellem 20 og 120 mg/t. En individuel morgendosis gives umiddelbart efter pumpen er sat på for hurtigere at opnå steady-state. Små fluktuationer i løbet af dagen kan behandles med en ekstra bolus dosispå mellem 20 og 40 mg (1-2 ml) levodopa. Patienterne er normalt indlagt i to uger. I den første uge afprøves effekten af medicinen via en midlertidig nasogastrisk sonde. I den anden uge observeres patienten for bivirkninger efter anlæggelse af PEG-sonden. Medicin dosis finjusteres.  Patienterne følges typisk efter udskrivelsen ambulant af en Parkinson sygeplejerske/læge uger efter udskrivelsen og herefter med måneders interval

Tekniske vanskeligheder:

• Hyppigst ses displacering af spidsen af indersonden tilbage til ventriklen p.g.a. tarmperistaltikken. Det sker hos 3-4% af patienterne. Klinisk ses i disse tilfælde, at effekten af Carbidopa, Levodopa aftager/veksler. Ultralydsvejledt eller gastroskopisk kan indersonden dirigeres på plads igen
• Indersonden kan rive sig løs fra sin sammenkobling med ydersonden og kan enten passere ud rektalt uden problemer eller ud igennem tilkoblingen til pumpen. En ny indersonde kan uden større besvær genplaceres ligeledes med røntgennologisk kontrol
• Tilstopning af indersonden kan undgås ved daglig gennemskylning, når pumpen aftages
• Den relativt store pumpe kan føles tung og uhandy at bære

Bivirkninger og komplikationer:

• Som ved peroral behandling, men i væsentlig mindre grad
• Sedation, og varsomhed ved bilkørsel skal derfor indskærpes.
• Bakteriel peritonitis umiddelbart efter sondeanlæggelsen ses hos ca. 1% og kan være alvorlig
• Smerter, lokal infektion og gener pga. sekretion af mavesaft

Nyere formulering: Lecigon®

Lecigon® er en fast kombination af levodopa, carbidopa og entacapone også i flydende form til intestinal brug til patienter med fremskreden PS. Præparatet kombinerer den gunstige effekt af kontinuerlig infusion med fordelene med en dopa-catechol-O-methyl-transferase (COMT) hæmmer: entacapone – en videre udvikling af peroral Stalevo®.

Tillæg af en COMT-hæmmer øger biotilgængeligheden af levodopa, hvilket gør, at man kan anvende en lavere dosis og dermed mindre volumen af levodopa og carbidopa.

Både kassetten til medicinen og selve pumpen kan derfor blive mindre end Duodopa®-pumpen.

Lecigon® reducerer derfor formentligt også de potentielle bivirkninger til høj dosis, kontinuerlig levodopa og carbidopa behandling.

Lecigon® er godkendt af Lægemiddelstyrelsen i Sverige og Danmark. Behandling med Lecigon® pumpe blev iværksat i Danmark i 2021, og på nuværende tidspunkt er 50 patienter blevet sat i denne behandling.

---

Senest revideret den 17.03.2024
Forfattere: Merete Karlsborg og Mette Møller
Referenter: AnneMette Løkkegaard og Erik Danielsen
Godkender: Nikolaj Folke la Cour Karottki, redaktionsgruppe D