Forkortelser: ADEM = akut dessemineret encefalomyelit; CSV = cerebrospinalvæske; MOG = myelin oligodendrocyt glycoprotein; MOGAD = MOG antibody-associated disease; ON = opticus neurit.
1. Baggrund
Myelin-oligodendrocyt glycoprotein (MOG) er et protein der udelukkende er udtrykt i centralnervesystemet (CNS). Patogene antistoffer (IgG) rettet mod MOG er ved hjælp et såkaldte cell-based assay siden 2015 påvist i serum fra patienter med forskellige demyeliniserende sygdomme, og det er blevet klart at der er tale om en selvstændig sygdom, MOG antibody-associated disease (MOGAD).
MOGAD rammer både børn og voksne, er lige hyppig hos begge køn, og kan optræde enten monofasisk eller relapserende.
Det kliniske spektrum er bredt og omfatter opticus neurit (ON), kronisk relapsing inflammatorisk opticus neuropati (CRION), akut dessemineret encefalomyelit (ADEM), transversel myelit, hjernestamme encefalit og encefalit (epileptiske anfald, kognitive symptomer, fokale kortikale udfald og/eller hovedpine). Ved MOGAD kan ses prodromale symptomer i.f.a. viralia (feber, hovedpine) og i nogle tilfælde nakke-ryg stivhed.
Karakteristiske kliniske syndromer omfatter:
- ON (unilateral eller bilateral, kan være relapsing eller monofasisk, typisk svær og steroidafhængig, hyppigt med papillitis)
- Transversel myelit, hyppigt med sphincter og erektil dysfunktion
- ADEM (hyppigst hos børn) – se specifik instruks for ADEM hos børn (https://nnbv.dk/akut-demyeliniserende-encefalomyelitis/)
- Encefalit
- Hjernestamme encephalit
- Hurtig og god respons på steriodbehandling
Radiologisk ses typisk langstrakte transverselle myelitter (korte kan ses), conus-læsioner, ”H” tegn (T2 hyperintensitet på axial snit – læsion i den centrale gråsubstance af medulla), ”skyede” læsioner i hjernen (pons, cerebellare pedunkler, kortikalt), langstrakte ON læsioner i den anteriore del af ON samt periopticus kontrastopladning (men sparer chiasma opticum og retrochiasmatiske synsbaner). Asymptomatiske læsioner kan ses ved MOGAD (i modsætning til ved NMO) og MR læsioner regredierer ofte helt ved MOGAD.
Cerebrospinalvæske (CSV) kan vise pleocytose hos ca. 50% af patienter (hyppigst hos MOGAD patienter med ADEM, TM, mindre hyppig ved ON), inkl. forhøjede neutrofile, og der er også ca. 50% som har forhøjet protein og albumin-ratio (men mindre hyppig ved MOGAD-ON).
Oligoklonale bånd er til stede hos en mindre del (ca. 13%), og kan forsvinde igen.
2. Diagnose
Diagnosen MOGAD kan stilles hos patienter med et eller flere karakteristiske kliniske syndromer, og hvor der er påvist MOG-IgG i serum. Påvisning af MOG-IgG betragtes som meget specifikt, men et positivt svar bør kontrolleres da falsk positive svar kan forekomme af tekniske årsager. En test for MOG-IgG bør udføres så tæt på den kliniske episode som muligt, da MOGAD patienter kan sero-konvertere, særligt patienter med monofasisk forløb. Hos patienter med høj mistanke om MOGAD, hvor første MOG-IgG test er negativ, bør der testes igen.
Formelle diagnostiske kriterier er under udvikling for MOGAD.
Vejledende indikationer for MOG-antistof test:
- ON (særlig når svær, bilateralt, relapserende eller streroidafhænging)
- Papillit særligt i tilfælde af bilateral papillit
- Isoleret myelit kombineret med MR-C som ikke er typisk for MS, især ved LETM eller negativ oligoklonale bånd
- ADEM uafhængigt af alder
- Uafklarede kliniske og MR forandringer som tyder på demyeliniserende lidelse
- Ved andre autoimmune CNS lidelser – f.eks. NMDAR encefalit, hvor der optræder ON eller TM
- Conus læsion på MR skanning
- Periopticus kontrastopladning på MR skanning
- Akut ON, TM eller hjernestammesyndrom uden supratentoriale læsioner på MR-C
- CNS inflammation med CSF pleocytose (50/ul) eller neutrofil pleocytose i CSF hvor CNS infektion ikke er sandsynligt
- Atypisk MS især ved sygdomsaktivitet i forbindelse med DMT behandling
- Frarådes systematisk test af patienter med typisk MS samt primær eller sekundær progressiv MS
3. Udredning
- MOG-IgG i serum med celle baseret assay – CBA (betydning af MOG-IgG i CSV ikke klar)
- MR neuroakse med kontrast
- CSV analyse (rutine inkl. albumin-ratio, IgG index, oligoklonale bånd)
- Evt. evoked potentials, MR orbita, øjenlæge-vurdering
4. Behandling
Attakker
- Højdosis methylprednisolon (1 gr. x 1 dagl. i 3 dage, eventuelt yderligere 2 dage hvis manglende effekt)
- Overvej vedligeholdelse prednisolon indtil fuld effekt af eventuel forebyggende behandling
- Plasmaferese (5 plasmaseperationer fordelt over 10 dage), – overvej det tidligt i forløbet (efter første medrolkur) ved svære attakker
- Intravenøs immunglobulin (2 g/kg fordelt på 1 dose dagligt over 2 til 5 dage)
- Ovenstående gælder ikke for børn med ADEM (se specifik instruks for dette)
“Bridge” m.h.p. vurdering af behov for forebyggende behandling
- Prednisolon med nedtrapning til 10-15 mg dagl. i de første 3-6 måneder efter diagnostiske attak og med efterfølgende måling af MOG-antistof
Forebyggende
Der foreligger kun retrospektive studier. Nedenstående præparater kan overvejes. Behandling med prednisolon mere end et år bør så vidt muligt undgås.
Prognostiske faktorer som støtter behovet for forebyggende behandling: Alvorlig eller bilateralt ON, LETM, ADEM, hjernestamme involvering, relapsing forløb, steroidafhænging, svære resterende symptomer, conus påvirkning.
- Azathioprin (2,5 til 3,0 mg/kg dagl.)
- Mycophenolat (2g dagl.)
- Rituximab (1000 mg hver 6. måned; mindre effektiv end i NMOSD)
- IVIG (0.4 g/kg hver 4. uge)
5. Opfølgning
Patienter med MOGAD skal følges på MS klinik med højt specialiseret funktion for NMOSD og MOGAD. Klinisk og MR kontrol hver 6. til 12. måned anbefales. Re-test af MOG antistof, hvis dette forsvinder under immunsuppression kan man overveje seponering af forebyggende behandling (årlig re-test efter bridge and under immunsupprimerende behandling).
Senest revideret: 3. juni 2022
Forfattere: Jeppe Romme Christensen og Viktoria Papp
Referenter: Zsolt Illes, Jette Frederiksen og Thor Petersen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, formand, gruppe B