Meningitis

Instruks

1. Baggrund
Meningitis karakteriserer en tilstand med inflammation af hjernehinderne – sædvanligvis på infektiøs baggrund. Dette kan medføre vekslende grader af påvirkning af nærliggende væv (cerebrum og/eller medulla) og næsten altid pleocytose i cerebrospinalvæsken. Man har tidligere inddelt sygdomsbilledet i enten akut (< 4 uger) eller kronisk meningitis samt i septisk (bakteriel) eller aseptisk meningitis (viral, medikamentel, autoimmun, toksisk m.m.).
I det følgende vil der blive fokuseret på akut bakteriel meningitis, idet denne form der er akut behandlingskrævende og har en høj morbiditet og mortalitet.
Den hyppigste årsag til bakteriel meningitis herhjemme er Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis. Indførelsen af relevante vaccinationer primært til børn har resulteret i et betydelig fald i incidensraten for purulent meningitis, som nu ligger på 3/100.000 med en bimodal aldersfordeling (børn < 2år og ældre > 65 år).

Forkortelser
NRS: nakkerygstivhed
Hvp: hovedpine
ØNH: øre-næse-hals
CSF: cerebrospinalvæske

2. Klinisk præsentation
Den klassiske triade udgøres af feber, NRS (66-75%) og kognitiv påvirkning. Herudover ses i varierende grad foto- og fonofobi, petekkier, kvalme, opkast, hvp. Idet det kun er 40% af patienter, der præsenterer sig med den klassiske triade er meningitis en relevant differentialdiagnose ved febrile konfuse patienter – også ved fravær af meningeale symptomer.

3. Diagnostisk patientforløb og parakliniske fund

Blodprøver
Bloddyrkning, Hb, L+D, trombocytter, CRP, Na, K, creatinin, albumin, S/B-status inkl. lactat, glukose, koagulationstal bør tages ved indlæggelsen. Evt. blodtype, meningokoktiter.

Lumbalpunktur
Ved mistanke om akut bakteriel meningitis skal lumbalpunktur foretages hurtigst muligt. Eksakte grænser for spinalvæskeforandringer ved purulent meningitis findes ikke, men behandling tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende:  > 1000 leukocytter og > 75% neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glucose ratio < 0,4 eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut spinalvæske mikroskopi.

Billeddiagnostik
Kun ved begrundet mistanke om truende inkarceration er CT af cerebrum indiceret før lumbalpunktur. I dette tilfælde bør der foretages bloddyrkning og gives antibiotika/steroid før CT.
Ved komplikationer i forløbet eller i differentialdiagnostisk øjemed kan suppleres med MR cerebrum.

Udredning for fokus
Omhyggelig og grundig anamnese og objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i f.eks. ører, bihuler, svælg, lunger (og hvis relevant også hjerte og columna) og deraf afledte behov for relevante undersøgelser (blod- og urindyrkning, svælgpodning, podning fra petekkier, otoskopi, Røntgen thorax, EEG, ØNH tilsyn…)

4. Differentialdiagnoser
Ætiologierne til meningit omfætter udover bakterielle både andre infektiøse (virus, svampe, parasitter) og non-infektiøse (Lupus, sarcoidose, Behcet, Sjøgren) årsager.  Begrebet aseptisk meningit bruges ved patienter med klinisk og biokemisk billede forenelig med meningeal inflammation og negativ dyrkning. Den hyppigste udløsende agens er enterovirus og ved recidiverende aseptisk meningit også HSV-2. Typisk for aseptisk eller subakut meningit er symptomer over flere dage, NRS, feber, hovedpine og fotofobi.

5. Behandlingsforløb
Ved klinisk mistanke om akut bakteriel meningitis og/eller purulent spinalvæske påbegndes straks og umiddelbart:

  • Dexamethason 10 mg x 4 i.v. (alternativ methylprednisolon 40 mg i.v.)
  • Antibiotisk behandling:
          • Følgende antibiotika (intravenøs) er ligeværdige:
            • Ceftriaxon 4 g x 1 + Ampicillin 2 g x 6
            • Ceftriaxon 4 g x 1 + Penicillin 3 MIE x 6
            • Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 2 g x 6
            • Cefotaxim 3 g x 4 + Penicillin 3 MIE x 6
  • Volumenterapi
  • Udredning med henblik på fokus
  • Isolation iværksættes indtil meningokok sygdom kan afkræftes.
  • Ved kliniks stabil og upåvirket patient med klar spinalvæske kan celletælling af spinalvæsken eventuelt afventes inden behandlingmæssige tiltag.

6. Prognose
Til trods for tidlig administration af antibiotika, supplerende dexamethason og moderne intensiv behandling ses der stadigvæk en betydelig morbiditet og mortalitet, hvor op mod halvdelen af de overlevende får betydningsfulde sequelae (høretab, pareser, kognitive deficit, epilepsi).

Henvisninger

  • Clinical features and diagnosis of acute bacteriel meningitis in adults. Literature review current through: Jan 2017. | This topic last updated: Aug 17, 2016.
  • Link til instruks for behandlingsregime fra ”initial behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne” af Dansk Selskab for Infektionsmedicin og empirisk terapi: diagnostik og behandling af akut bakteriel meningitis – instruks (2010).pdf

Senest revideret: 3. december 2017
Forfattere: Claudia Pfleger og Sara Lyngby Skovbølling 
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson og Helle Hvilsted Nielsen 
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B