Posttraumatisk Hovedpine

Posttraumatisk hovedpine

Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling

Forkortelser: PTH (posttraumatisk hovedpine), ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition)

 

Baggrund:

Posttraumatisk hovedpine (PTH) er en hyppig sekundær hovedpine, som opstår efter et traume eller en skade mod hovedet og/eller nakken. Tilstanden er ofte forbigående, men kan udvikle sig til en vedvarende tilstand med betydelig funktionsnedsættelse.

 

Diagnose:

PTH-diagnosen stilles på baggrund af ICHD-3 kriterierne og forudsætter et traume eller en skade mod hovedet og/eller nakken. PTH diagnosticeres hyppigst i forbindelse med en hjernerystelse (commotio cerebri/mild traumatisk hjerneskade)1 og/eller et piskesmældstraume, men ses også ved moderat til svær traumatisk hjerneskade og kraniotomi.

Diagnosen PTH kræver:

  • Hovedpinen debuterer inden for 7 dage efter traumet eller skaden2.
  • En nyopstået hovedpine eller en markant forværring af en eksisterende primær hovedpine (fordobling i frekvens og/eller intensitet) i tæt tidsmæssig sammenhæng med traumet/skaden.

 

PTH inddeles i:

  • Akut PTH: Varighed < 3 måneder efter debut
  • Vedvarende PTH: Varighed > 3 måneder efter debut

1Selv milde hovedtraumer, som ikke opfylder kriterierne for hjernerystelse, kan medføre PTH. Grænsen mellem de helt milde hovedtraumer og hjernerystelse er dog genstand for debat, og der er ikke konsensus om definitionerne. Behandlingstilgangen for PTH i klinisk praksis er ens, uanset traumemekanisme. En detaljeret gennemgang af de nyeste diagnostiske kriterier for hjernerystelse kan ses her: http://doi.org/10.1016/j.apmr.2023.03.036.

2PTH-diagnosen kan også stilles, hvis hovedpinen opstår inden for 7 dage efter, at patienten har genvundet bevidsthed eller er ophørt med medicin, som nedsætter evnen til at registrere eller rapportere hovedpine.

 

Klinisk præsentation:

  • PTH har ofte en migræne-lignende karakter, men kan også fremtræde spændingshovedpine-lignende eller som en kombination heraf.
  • Sjældnere atypiske præsentationer (f.eks. klyngehovedpine-lignende) bør give mistanke om en alternativ årsag og er indikation for yderligere udredning, særligt udelukkelse af arteriel dissektion.
  • Hovedpinen ledsages typisk af en række andre symptomer så som hukommelsessvigt, koncentrationsbesvær, træthed, kvalme, lysoverfølsomhed, søvnbesvær, irritabilitet, depressionssymptomer, synsgener og angstsymptomer.
  • Omkring 50% vil være hovedpinefri efter tre måneder og 75% efter et år.

 

Udredning:

Akut udredning af hovedtraumer:

 

Udredning af akut eller vedvarende PTH:

En grundig anamnese bør som minimum omfatte:

  • Type af traume mod hovedet og/eller nakken
  • Debuttidspunkt for hovedpine og tidsmæssig relation til traumet
  • Øvrige sequelae udover PTH efter traumet
  • Hovedpinefrekvens
  • Smertekarakteristika (lokalisation, kvalitet, intensitet, forværrende og lindrende faktorer)
  • Ledsagesymptomer (fotofobi, fonofobi, kvalme og opkastning)
  • Eventuelle aurasymptomer (mindre hyppige, men forekommende)
  • Tidligere og aktuel brug af symptomatisk og forebyggende medicin

 

Brug af en hovedpinedagbog anbefales for at kortlægge hovedpinekarakteristika og ledsagesymptomer hos patienter med PTH, der lider af hyppig hovedpine eller er i risiko for medicinoverforbrugshovedpine. Et eksempel på en hovedpinedagbog kan findes her: https://dhos.dk/hovedpinekalendere-og-dagboeger/.

Behov for yderligere udredning (fx MR-scanning):

  • Bør overvejes ved røde flag, såsom tordenskraldshovedpine eller neurologiske udfald. En fuld liste over røde flag findes her: https://nnbv.dk/sekundaere-hovedpineformer/https://nnbv.dk/sekundaere-hovedpineformer/
  • Yderligere udredning er sjældent nødvendigt, hvis der ikke er røde flag – selv ved vedvarende PTH

Behandling

Nedenstående behandlingsmuligheder er relevante for både akut og vedvarende PTH uafhængig af den bagvedliggende traumemekanisme.

Non-farmakologisk behandling af posttraumatisk hovedpine

Evidensen for non-farmakologisk behandling af PTH er svag og stammer primært fra studier af patienter med hjernerystelse, hvor der fokuseres på et bredt symptombillede og ikke specifikt på PTH. Derfor bør de følgende non-farmakologiske anbefalinger ses som vejledende.


Information og beroligelse:

  • Patienten skal informeres om, at PTH har en god prognose.
  • Det skal understreges overfor patienten at de gængse råd med ro, hvile og undgåelse af skærm kun anbefales de første 48 timer efter hovedtraumet. Herefter bør patienterne tilskyndes til gradvist at genoptage vanlige aktiviteter.
  • Som en del af den gradvise tilbagevenden til vanlige aktiviteter anbefales det at inkludere motion, hvor intensiteten øges gradvist.
  • Nogle patienter kan frygte at genoptage vanlige aktiviteter herunder fysisk aktivitet, da de oplever, at det forværrer hovedpinen og evt. også deres øvrige symptomer (svimmelhed, synsforstyrrelser mv.). Hvis symptomforværringen er mild, bør patienten informeres om, at dette ikke er farligt, og opmuntres til at fortsætte med gradvis optrapning af aktivitet.
  • Frygten for at genoptage aktiviteter kan skyldes en bekymring for, at fejle noget alvorligt. Derfor kan grundig information og undersøgelse være afgørende for at berolige patienten.

 

Det er vigtigt at huske, at PTH ofte blot er ét af mange symptomer efter et hovedtraume. Der er kun svag evidens for non-farmakologisk behandling af svimmelhed, psykiske symptomer samt nakke- og rygproblemer. Behandling af disse symptomer kan overvejes som en del af en tværfaglig indsats, i henhold til en klinisk retningslinje fra Dansk Center for Hjernerystelse (se: https://dcfh.dk/wp-content/uploads/2021/01/NKR-quick-guide_dansk_skaerm_aktive-links.pdf).

 

Farmakologisk behandling af posttraumatisk hovedpine

  • Før opstart af behandling skal medicinoverforbrugshovedpine (https://nnbv.dk/medicinoverforbrugshovedpine/) udelukkes, da tidligere danske opgørelser viser, at ca. 10% af patienterne med PTH kan lide af dette.
  • Evidensen for farmakologisk behandling af PTH svag, men ifølge ekspertkonsensus bør behandlingen målrettes mod den hovedpineform, som PTH ligner mest afgjort ved hjælp af en diagnostisk hovedpinedagbog. I tabel 1 findes behandlingsforslag til migræne-lignende PTH (https://nnbv.dk/migraene-behandling/) og spændingshovedpine-lignende PTH (https://nnbv.dk/spaendingshovedpine/), som er de to hyppigst forekommende typer af PTH.
  • Generelt vurderes effekten af behandling af PTH, baseret på klinisk erfaring, at være mere begrænset end ved behandling af de primære hovedpineformer.

 

Tabel 1 – Farmakologisk behandling af posttraumatisk hovedpine (PTH)

  Spændingshovedpinelignende PTH
(for detaljer, se https://nnbv.dk/spaendingshovedpine/)   		Migrænelignende PTH
(for detaljer, se https://nnbv.dk/migraene-behandling/)  
Trin 1

(symptomatisk behandling)

 NSAID:

·         tbl. ibuprofen (400-600 mg) eller

·         tbl. naproxen (500 mg) eller

·         tbl. diclofenackalium, fx tbl. Diclofenac Rapid ® (50 mg)

og/eller tbl. paracetamol (1000 mg)1

 NSAID:

·         tbl. ibuprofen (400-600 mg) eller

·         tbl. naproxen (500 mg) eller

·         tbl. diclofenackalium, fx tbl.
Diclofenac Rapid ® (50 mg)

og/eller tbl. paracetamol (1000 mg)1
 Ved ≥ 3 episoder med hovedpine efter hinanden uden tilstrækkelig effekt af ovenstående, fortsættes til Trin 2

 
Trin 2

(symptomatisk behandling)

 ·         tbl. acetylsalicylsyre (1000 mg) i kombination med 100 mg koffein (tbl. Treo® eller Triplo®)2 ·         tbl. acetylsalicylsyre (1000 mg) i kombination med 100 mg koffein (Treo® eller Triplo®)2  eller

·         Triptaner, fx tbl. sumatriptan 50-100 mg.
 Ved ≥ 8 hovedpinedage pr. måned, og fortsat påvirkning trods ovenstående symptomatiske behandling, kan man fortsætte til Trin 3 (profylaktisk behandling).

 
Trin 3
(profylaktisk behandling)		 Antidepressiva:
Første valg:
tbl. amitriptylin (10-75 mg til natten)Andet valg:
tbl. mirtazapin (30 mg til natten) eller
tbl. venlafaxin (150 mg til natten)		 Antihypertensiva:
Første valg:
tbl. candesartan (16-32 mg pr. døgn)Andet valg:
tbl. metoprolol (50-200 mg pr. døgn) eller
tbl. propranolol (80-240 mg pr. døgn)Antidepressiva:
tbl. amitriptylin (25-100 mg til natten)
  Den profylaktiske behandling trappes langsomt op i dosis, og effekten vurderes efter 2-3 måneder. Den profylaktiske behandling trappes langsomt op i dosis, og effekten vurderes efter 2-3 måneder.

1NSAID regnes som det mest effektive, men grundet bivirkningsprofilen og relative kontraindikationer hos bestemte patientgrupper kan paracetamol anvendes som et alternativ.
2Ved kontraindikationer kan tablet paracetamol (1000 mg) i kombination med 130 mg koffein (fx Panodil Extra®) forsøges, men evidensen for dette er sparsom.

 

Videre forløb og behandling

 

  • De fleste patienter kan håndteres i almen praksis og eventuelle kommunale tilbud. Hvis patienter med vedvarende PTH ikke responderer på ovenstående behandling, da kan der henvises til neurolog.

 

  • Omkring 50% af patienterne med akut PTH udvikler vedvarende PTH efter tre måneder, og 25% har stadig vedvarende PTH efter et år. Hos sidstnævnte patientgruppe indgår PTH ofte som ét af flere symptomer, der samlet betegnes som længerevarende følger efter hjernerystelse. Den tidligere diagnose ’postcommotiosyndrom’ er fjernet fra ICD-11, da den var kontroversiel og dårligt defineret.

 

  • Nogle kommuner tilbyder tværfaglige og individuelt tilpassede behandlingstilbud for længerevarende følger efter hjernerystelse. Disse tilbud varierer dog i indhold og findes ikke i alle kommuner. Der er endnu ikke enighed om, hvad en tværfaglig indsats bør omfatte, men forhåbentligt vil tilbuddene blive mere ensartede på tværs af landet i fremtiden.

 

Forfattere: Peter Preben Eggertsen, Charlotte Nygaard og Håkan Ashina

Referenter: Henrik W. Schytz og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch

Første udgave 8.4.2025

Nyttige non-farmakologiske ressourcer:

National Klinisk Retningslinje for ikke-medicinsk behandling af hovedpine

National Klinisk Retningslinje for non-farmakologisk behandling af hjernerystelse – quick guide

 

 

Referencer

 

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202. Tilgængelig fra: https://ichd-3.org/5-headache-attributed-to-trauma-or-injury-to-the-head-andor-neck/

 

Rytter HM, Graff HJ, Henriksen HK, Aaen N, Hartvigsen J, Hoegh M, et al. Nonpharmacological Treatment of Persistent Postconcussion Symptoms in Adults. JAMA Network Open. 2021;4(11):e2132221. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.32221.

 

Ashina H, Eigenbrodt AK, Seifert T, Sinclair AJ, Scher AI, Schytz HW, et al. Post-traumatic headache attributed to traumatic brain injury: classification, clinical characteristics, and treatment. Lancet Neurol. 2021;20(6):460-9. doi: 10.1016/s1474-4422(21)00094-6.