Epilepsi og knoglesundhed

 

Instruks

Formål

At vejlede den neurologiske læge i at screene, rådgive og behandle patienter med medicininduceret osteopeni/osteoporose under antiepileptisk behandling. Vejledningen gælder for kvinder efter overgangsalderen og mænd over 50 år.

Baggrund

Både epilepsi og antiepileptika (AE) kan påvirke knoglesundheden, hvilket øger risikoen for frakturer. Omkring 20-60% af patienter i behandling med AE udvikler osteopeni, og ca. 16-62% af patienter med epilepsi har osteoporose. Personer med epilepsi har en 2-6 gange højere risiko for frakturer sammenlignet med baggrundsbefolkningen.
Årsager til fraktur inkluderer traume ved anfald, livstilsfaktorer (f.eks. kost, manglende motion og soleksponering) og ikke mindst langvarigt AE-forbrug. Andre faktorer øger ligeledes risikoen for udvikling af osteoporose herunder køn, høj alder >80 år, rygning, større alkoholforbrug, lavt BMI, tidligere lavenergifraktur, sekundær osteoporose relateret til andre sygdomme eller medikamenter (f.eks. tidlig menopause, kronisk leversygdom, behandling med glukokortikoider, osv.).

Osteoporose viser sig ved reduceret “bone mineral density” (BMD) eller ved spontane frakturer. Årsagen til AE-induceret metabolisk knoglesygdom er endnu ikke helt afklaret, men formentlig spiller flere patofysiologiske mekanismer en rolle.  

Der er evidens for at visse AE, især enzyminducerende AE (fenytoin, phenobarbital, primidon, carbamazepin, oxcarbazepin) samt valproat og lamotrigin øger risikoen for osteoporose. For de nyere AE foreligger der dog kun sparsomme og divergerende data på, hvordan disse AE påvirker knoglemetabolismen.

Definitioner

  1. Osteopeni defineres som lavt til normal BMD, T-score mellem -1 og -2,49* målt ved DXA-skanning
  2. Osteoporose defineres ved T-score ≤-2,5* (hofte og/eller columna) målt ved DXA scanning og/eller lavenergifraktur i hofte eller columna

    *Ved brug af systemisk behandling med glukokortikoid i en daglig dosis på mindst 5 mg prednisolon i 3 måneder eller i en dosis på mindst 5 mg prednisolon dagligt i kure med en akkumuleret dosis på 450 mg prednisolon på et år, er grænsen for behandling T-score ≤-1

Indikation for henvisning til DXA skanning

Patienter i behandling med følgende AE; fenytoin, phenobarbital, primidon, carbamazepin, oxcarbazepin samt valproat >2 år

Patienter i behandling med AE >2 år, uanset hvilken type, ved samtidig tilstedeværelse af én af følgende risikofaktorer:
– Højdosis AE (dosering højere end anbefalet på medicin.dk)
– Polyterapi med AE
– Co-morbide sygdomme som disponerer til osteoporose
– Udviklingshæmmede patienter med lav fysisk aktivitet
– Samtidig brug af andre medikamenter som også disponerer til osteoporose (især prednisolon i doser over 5 mg dagligt)
– Én eller flere eksisterende risikofaktorer for frakturer (herunder alder >80 år, rygning, større alkoholforbrug, lavt BMI, tidligere lavenergifraktur og sekundær osteoporose relateret til andre sygdomme eller medikamenter)

Opfølgning og forebyggelse

  1. Normal BMD
    a. DXA hvert 5. år.
    b. Plasma 25OHD (25-hydroxy-vitamin D), ioniseret Ca++ og basisk fosfatase 

  2. Osteopeni +/- D-vitamin-mangel (maks. 2% fald i knoglemassen per år)
    a. Rådgives om livsstilforhold (sol, kost og motion)
    b. Anbefales D-vitamin + kalk
    c. Plasma 25OHD (25-hydroxy-vitamin D), ioniseret Ca++ og basiskfosfatase.  
    d. DXA hvert 2. til 3. år ved T-score mellem -2 og -2,49 og hvert 5. år ved T score mellem -1 og -2.  

  3. Osteoporose
    a. Rådgives om livsstilsforhold (sol, kost og motion)
    b. Anbefales D-vitamin + kalk
    c. DXA hvert 2. år. 
    d. Plasma 25OHD (25-hydroxy-vitamin D), ioniseret Ca++ og basisk fosfatase
    e. Henvises til egen læge mhp. behandling

  4. Let D-vitamin mangel (25OHD mellem 25-50 nmol/l)
    a. Rådgives om livsstilsforhold (sol, kost og motion)
    b. D-vitamintilskud på 20-40 µg D3-vitamin dagligt

  5. Svær – Ikke-symptomgivende D-vitaminmangel (25OHD < 25 nmol/l)
    a. En pragmatisk måde at estimere behovet for D-vitamin er forskellen mellem den målte og den ønskede værdi i mikrogram. Hvis patientens 25OHD måles til Y nmol/l og der stiles mod et niveau på X nmol/l, beregnes dosis på det daglige tilskud at være X – Y mikrogram/dag.
    (Fx måles 25OHD til 15 nmol/l og der stiles mod 50 nmol/l anbefales et tilskud på 50 – 15 = 35 µg/dag). 

  6. Generelle vejledninger er udarbejdet af Dansk Endokrinologisk Selskab for både postmenopausal osteoporose og osteoporose hos mænd.

Hos adipøse patienter fordobles dosis. Der skal gå minimum 3 – og gerne 5 – måneder fra opstart af D-vitamintilskud til der igen måles D vitamin.

Referencer

  1. SST vejledning for forebyggelse/diagnostisk/behandling af D-vitamin mangel
  2. Dansk Endokrinologisk Selskab: NBV: Osteoporose
  3. Dansk Endokrinologisk Selskab: Postmenopausal osteoporose
  4. Dansk Endokrinologisk Selskab: Behandling af mandlig osteoporose
  5. Pack AM, Morrell MJ. Epilepsy and bone health in adults. Epilepsy Behav 2004; 5 Suppl 2:S24.
  6. Epilepsy, osteoporosis and fracture risk -a meta-analysis.; Vestergaard P., Acta Neurol Scand. 12:277-86, 2005

Senest revideret: 29.9.2023
Forfattere: Noémi B. Andersen
Referenter: Niklas Rye Jørgensen, Bjarki R. Hansen og Peter Vestergaard
Godkendt af: Christoph Beier, redaktionsgruppe E