Behandling af konvulsivt status epilepticus

Instruks

Formål
At sikre en hurtig og ensartet behandling af konvulsivt status epilepticus hos voksne.

Forkortelser
SE: status epilepticus
KSE: konvulsivt status epilepticus
NKSE: non-konvulsivt status epilepticus
GTK: generaliseret tonisk-klonisk anfald (bilateralt tonisk-klonisk anfald m/u fokal start)
AED: antiepileptisk præparat (drug)
PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)
PÆ: phenytoin-ækvivalenter (1 mg PÆ = 1 mg phenytoin = 1,5 mg fosphenytoin)

Definitioner
Status epilepticus (SE): en tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed.
Konvulsivt SE (KSE, tonisk-klonisk SE): langvarige GTK > 5 min eller gentagne GTK hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed imellem anfaldene. Ved GTK forstås bilaterale (generaliserede) tonisk-kloniske anfald, med eller uden fokal start.
NKSE: [link til separat dokument om NKSE]: Omfatter længerevarende epileptiske tilstande (> 10 min) uden prominente motoriske symptomer, hvor diagnosen dokumenteres med EEG.
Andre former for SE: SE-typer der ikke er omfattet af KSE eller NKSE, f.eks. myoklon SE og epilepsia partialis continua.

Nærværende instruks omhandler udelukkende KSE.

Årsager
Sideløbende med akut behandling af SE, skal der altid udføres en relevant udredning af årsagerne til SE. Afklaring af ætiologi og iværksættelse af behandling herfor (f.eks. neuroinfektion) kan være afgørende for prognosen.
De hyppigste årsager til SE hos voksne er:

  1. Abstinenser (alkohol og andre rusmidler)
  2. CNS infektion
  3. Non-compliance hos patienter med kendt epilepsi
  4. Strukturel CNS-læsion (traume, tumor etc.)
  5. Forgiftninger (psykofarmaka og CNS-stimulerende stoffer)

Differentialdiagnoser
– PNES – er ikke sjældent
– Decerebrerings-spasmer
– Metaboliske tilstande (f.eks. akut uræmi)

Akut diagnosticering og behandling af konvulsivt SE
KSE er en klinisk diagnose. Tilstanden er akut livstruende og kræver øjeblikkelig behandling.
Generelt gælder:

  • At den anti-konvulsive behandling opstartes hurtigst muligt
  • At der gives tilstrækkelige doser
  • At tidsgrænserne overholdes (se tabel nedenfor)
  • At underliggende årsag søges klarlagt uden at forsinke den specifikke anti-konvulsive behandling.
  • At komplikationer forebygges og behandles.

Behandlingsregime Konvulsivt status epilepticus

Tid

fra behandlingsstart

Specifik behandling

Diagnostik

Monitorering og generel behandling

0-10 min

(stadie 1)

Tidlig SE

Diazepam (Stesolid) iv 0,2 mg/kg, typisk 10 mg (max 5 mg/min) 1

Hvis iv adgang ikke er mulig gives diazepam i.m. eller rectalt i samme dosis; eller midazolam 5-10 mg buccalt

Dosis kan gentages x 1 efter 5 min

Blodprøver:

Glucose,

a-gas

Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++, leuko+diff, CRP, levertal, nyretal, CK, hæmatologi

AED-konc. (relevante)

Evt. forgiftningsprøver

CAVE PNES

Start ur!

ABC

Ilt (100%, 10 l/min)

i.v. adgang

BT, puls, sat., temp.

Rubens ballon klar

Evt. kontakt til anæstesi

Hvis glucose

300 mg thiamin iv, derpå

50 ml 50% glucose iv

10 min –

max. 30 min

(stadie 2)

Etableret SE

Levetiracetam (Keppra) iv 60 mg/kg (opblandet i isot. NaCl, inf.tid min. 15 min)

 

Eller

Valproat (Orfiril) iv 40 mg/kg

(injektion med 5 mg/kg/min)2,4

Eller

Fosphenytoin (Pro-Epanutin) iv

20 mg PÆ/kg (NB: se inf.vejl., max infusionshastighed 150 mg PÆ/min)3,4

Husk at ordinere vedligeholdelsesdosis af valgte AED!!! (se tekst)

Generelt – overvej:

– CT cerebrum

– Lumbalpunktur

OBS

EEG på mistanke om fortsat anfaldsaktivitet ved ophørte konvulsioner men vedvarende bevidsthedspåvirkning

CAVE PNES

Kontakt anæstesien, gør klar til flytning til intensiv afd.

Kardioresp. monitorering (BT, p, EKG, sat)

Behandling af hypotension

Behandling af udløsende årsag, hvis identificeret

Ved pågående GTK trods mætning med ét AED i stadie 2 bør man gå direkte videre til anæstesi (stadie 3).

30 min –

24 timer

(stadie 3)

Refraktær SE

Generel anæstesi med

Propofol (bolus 3-5 mg/kg, vedligehold 5-10 mg/kg/time)

Og/eller

Midazolam (bolus 0,1-0,3 mg/kg, vedligehold 0,1-0,4 mg/kg/time)

Husk fortsat vedligeholdelsesbehandling af AED givet i stadie 2 (se tekst).

Hvis sedationsaftrapning medfører recidiv, da sederes til anfaldskontrol i EEG; dette bibeholdes i mindst 24 timer og aftrappes langsomt efterfølgende, om muligt under EEG-kontrol

EEG (kontinuerligt, eller regelmæssige spot-EEGer) mhp behandlingsrespons og anæstesidybde

AED-konc. samt a-gas og kontrol af ovenst. blodprøver (obs acidose, obs elektrolytforstyrrelser, myoglobin, kreatinkinase)

Obs hyperthermi.

Evt yderligere diagnostik mhp udløsende årsag (MR-C, yderl. CSV-us. etc.)

Intensiv monitoring.

Korrektion af acidose, elektrolytforstyrrelser, hyperthermi.

OBS rhabdomyolyse ved længerevarende anfald eller traumer.

Behandling af udløsende årsag, hvis identificeret

>24 timer

(stadie 4)

Superrefraktær SE

Evt Thiopental (bolus 5 mg/kg, vedligehold 3-5 mg/kg/time, justeret til burst suppression)

Evt. ketamin (bolus 2-6 mg/kg, vedligehold 2-6 mg/kg/time, justeret til burst suppression)

Fortsat basisbehandling med 2-4 AEDs, optimeres vejledt af AED-konc. Hyppige skift bør undgås.

Anæstesinedtrapning forsøges igen efter mindst 24 timers anfaldskontrol på EEG

Som stadie 3

Overflytning til center med mulighed for kontinuerligt (eller dagligt) EEG

Behandling skal superviseres af neurologer med ekspertise i behandling af refraktær SE

1 = Hvis tilgængeligt kan alternativt gives lorazepam iv 4 mg (max 2 mg/min) eller clonazepam iv 1 mg (max 2 mg/min)
2 = Cave leverinsufficiens. Obs interaktion med meropenem medførende manglende effekt af valproatbehandling.
3 =Cave kardielle overledningsforstyrrelser. Kræver tæt overvågning med EKG og BT. Hypotension ses ofte. Vedr. infusionsvejledning for fosphenytoin: se tabel nedenfor.
4= Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på, at præparaterne har kompetetiv albumin-binding. Det kan medføre lavere total koncentration (som mere det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktivt). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af fosphenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger,  når fosphenytoin og valproat kombineres. 

Eksempel på infusionsvejledning for mætningsdosis fosphenytoin (Pro-Epanutin).
Hvis der foreligger en lokal/regional vejledning skal denne følges. Bemærk at fosphenytoin doseres i phenytoin-ækvivalenter (PÆ).  Pro-Epanutin 1 ml injektionsvæske  indeholder 75 mg fosphenytoin svarende til 50 mg PÆ.
Anbefalet mætningsdosis 20 mg PÆ/kg.
NB: Kræver tæt overvågning med EKG og BT.
NB: Max. infusionshastighed 150 mg PÆ/min.

Vedligeholdelsesbehandling
Ca. 6 timer efter mætning med AED skal der opstartes vedligeholdelsesbehandling. Så snart patienten kan tage medicin per os (eller evt. per sonde) overgås til p.o. administration. P.o. dosering af valproat, levetiracetam og phenytoin svarer til i.v. dosering.
Doser justeres efter klinik, bivirkninger og AED-plasmakoncentrationer (tages medicinfastende). Vejledende vedligeholdelsesdosering (ved normal nyre- og leverfunktion):

  • Levetiracetam 2-4 g/døgn fordelt på 2 doser
  • Valproat 20 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser
  • Fosphenytoin i.v. eller phenytoin p.o 5 mg PÆ/kg/døgn fordelt på 2 doser (i.v. opblandet til infusionshastighed 50-100 mg PÆ/min).  Dosis justeres efter P-phenytoin som bør være højt i referenceintervallet. Daglig P-phenytoin anbefales (jvnf. mætningskinetik).

NB: Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på at præparaterne har kompetitiv albumin-binding. Det medfører lavere total koncentration (som er det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktiv). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af phenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger når phenytoin og valproat kombineres. 

Prognose:

Mortaliteten ved SE er høj. Prognosen afhænger især af den underliggende ætiologi, patientens alder, varigheden af SE og om patienten var i koma ved ankomst (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35404392/). I sjældne tilfælde, typisk ved alvorlig ætiologi, kan SE ikke brydes, eller der kan være situationer, hvor man vælger at afstå fra intensiv behandling, f.eks. ved meget lavt præmorbidt funktionsniveau. Beslutning om og tilrettelæggelse af palliation ved SE er en specialistopgave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36604196/). 

Referencer
Kapur et al. NEJM 2019; 381: 2102-13
Trinka et al. Epilepsia 2015; 56 (10): 1515-1523
Glauser et al. Epilepsy Curr 2016; 16 (1): 48-61
Brophy et al. Neurocrit Care 2012; 17: 3-23.
Roberg et al. JAMA Neurol 2022; 1;79(6):604-613.
Kälviäinen et al. Epiepsy Behav. 2023:141:109058.

Senest revideret d. 13.06.2024
Forfattere: Annette Sidaros, Ioannis Tsiropoulos og Christoph Beier
Referenter: Jakob Christensen og Sándor Beniczky
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald