Behandling af spasticitet: Oversigt

 Strategidokument

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks.

Alle sygdomme, der kan ramme de ekstrapyramidale baner, kan medføre spasticitet. De hyppigste er stroke, multipel sclerose, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese.

Spasticitet et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret. Valg af behandling afhænger af præsentationen (Se nedenstående flowdiagram). Grundsygdommen kan i nogle tilfælde ligeledes være afgørende for behandlingsmulighederne, hvilket er tilfældet ved perorale behandlinger (Se ”Peroral behandling af spasticitet”). Behandlingen må med andre ord individualiseres efter såvel fænotypen for spasticiteten og den bagvedliggende sygdom. Indikationen for antispastisk behandling kræver en analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.

Muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS. Studier af apopleksipatienter har vist at 25% af apopleksipatienter allerede har muskeloveraktivitet (MAS 1 eller derover) 3 dage efter apopleksien, og at andelen af patienter med muskeloveraktivitet kan stige op til 46% inden for det første år fra skaden.

Hyppighed af spasticitet

Grundsygdom
Prevalens
Prevalens spasticitet
Prevalens

invaliderende spasticitet
Stroke
715/100,000
31%
12%
Multipel sclerose
190/100,000
66%
26%
Cerebral parese
170/100,000
85%
22%
Rygmarvskade
32,3/100,000
65%
27%
Traumatisk hjerneskade
150/100,000
35,3%
19%

Spasticitetsforværrende stimuli
Potentielle nociceptive udløsende faktorer kan forværre spasticitet og skal behandles før spasmolytisk behandling kommer i betragtning. Patienten kan være uvidende om disse fx på grund af hypæstesi.
Hyppige udløsende, forværrende faktorer:

  • Liggesår
  • Urinvejsinfektion eller blæresten
  • Forstoppelse
  • Hæmorider
  • Frakturer
  • Nedgroede tånegle

Supplerende udredningsmuligheder, der i særlige tilfælde kan være gavnlige mhp. valg af relevant behandling:

Diagnostisk nerveblokade
Selektiv motorisk nerveblokade med lidocain guidet ved UL og/eller stimulation med visualisering af H-refleks

  • Effekt efter 5-10 minutter og varighed normalt et par timer.
  • Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved at udføre længerevarende indgreb som kemodenervering, neurolyse eller kirurgi.
  • Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulær overaktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
  • Kan hjælpe klinikeren i at diagnosticere kontrakturer, der ikke vil reagere på kemodenervering, neurolyse eller neurotomi

Ganglaboratorium
Kan med fordel anvendes til patienter med gangfunktion, hos hvem der er tvivl om den optimale behandlingsstrategi, f.eks. patienter med spastisk paraplegi, hvor behandling med botulinum toxin ikke giver tilfredsstillende indfrielse af målene eller hvor der kommer uhensigtsmæssige bivirkninger.
En ganganalyse kan supplere den kliniske undersøgelse og vurdering, som den behandlende læge og terapeuterne udfører. Under en ganganalyse filmes patienten med mange kameraer, mens patienten går hen over nogle avancerede kraftmålere i gulvet. Patienten får påsat refleksive markører (reflekser) på udvalgte anatomiske punkter på benene. ​
Som udgangspunkt udføres der Dynamisk EMG ved ganganalysen, hvor der monteres elektroder på huden over forskellige muskler for at måle musklernes aktivitet. Da alle markører og elektroder kun bliver påsat med tape, er der intet fysisk ubehag forbundet med ganganalysen.

Behandling af spasticitet

Fysioterapi/ Ergoterapi
Er basisbehandling for alle patienter med muskeloveraktivitet og er et afgørende supplement til medicinsk behandling og kirurgi.

Bidrager til at begrænse muskelkontrakturer og reducerer muskeloveraktivitet i en kort periode.

Hjælper patienterne med at tilpasse sig ændringer, samt tillader et nyt rehabiliteringsprogram som følge af behandlingsmæssig reduktion i muskeloveraktiviteten ved fx botulinum toxin behandling.

Eksempler på terapeutiske behandlinger der alle har vist effekt

  • Ergometer cykling
  • Elektrisk stimulation
  • Udstrækning (casting, ortoser, taping, manuel eller trænings induceret stræk)
  • Constraint-induced movement therapy
  • Task-specific motor training
  • Motions programmer 

Indikation for medicinsk spasmolytisk behandling og/eller kirurgi
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet. Invaliderende spasticitet kan defineres som ”spasticitet som af den enkelte eller pårørende opfattes som en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse”.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger (på grund af kontrakturer)
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • fl.

Flowdiagram ved valg af behandling

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B