Antiepileptisk behandling

Strategidokument

Formål

Beskrivelse af behandling af epilepsi

Oversigt

Opstart af medicinsk behandling
Valg af første antiepileptiske medicinske præparat ved generaliseret og fokal epilepsi
Rådgivning af epilepsipatienten
Hvis første valgte antiepileptiske præparat ikke er effektivt
Hvis andet valgte præparat i monoterapi heller ikke er effektivt
Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi
Monitorering af behandling
Behandlingssvigt
Seponering af antiepileptika

Opstart af medicinsk behandling

Medicinsk behandling bør som hovedregel påbegyndes, når diagnosen epilepsi (1, 2) er stillet. Patienten bør medinddrages i beslutning om behandling, dvs. i afvejning af fordele og ulemper.

OBS:
Visse patientgrupper kræver særlige hensyn ved initiering af medicinsk behandling, f.eks. kvinder i fertil alder (se særskilt NBV), ældre (se særskilt NBV), personer med indlæringsvanskeligheder, patienter med tumor cerebri eller patienter med svær nyre- eller leversygdom.

Hvis diagnosen er usikker, bør behandling afventes, idet langtidsprognosen for kontrol af epilepsi ikke forværres ved at afvente et 2. eller evt. 3. anfald (3,4). Endvidere kan man sammen med patienten overveje at undlade at begynde medicinsk behandling, hvis anfaldene er sjældne (længere end 6-12 mdr. imellem anfald), og hvis der ikke er tale om fokale til bilaterale tonisk-kloniske anfald eller generaliserede tonisk-kloniske anfald (5).

Valg af første antiepileptiske medicinske præparat

Målet med behandlingen er, at opnå anfaldsfrihed uden bivirkninger til den antiepileptiske medicin. Imidlertid vil et for epilepsitypen relevant valgt medicinsk præparat i relevant dosis kun medføre anfaldsfrihed hos ca. 50% af patienterne (6). Der er sparsom evidens for betydningen af valg af antiepileptisk præparat for opnåelse af anfaldsfrihed (7,8,9). I valget af præparat bør først og fremmest indgå overvejelser vedrørende den aktuelle anfaldstype eller syndrom (se særskilt NBV). Dernæst skal indgå overvejelser vedrørende den enkelte patient – dvs. køn, alder og evt. co-morbiditet. Bivirkningsprofil samt de enkelte præparaters pris og tilskudsregler indgår også i beslutningsprocessen.
For detaljer om de enkelte præparater se NBV: Valg af antiepileptisk præparat.

Som et generelt princip for antiepileptisk behandling bør dosis øges til der er anfaldskontrol eller til bivirkningsgrænsen nås. Ved behandlingssvigt bør diagnose og compliance mm. vurderes.

Generaliseret epilepsi
Rekommandationer i prioriteret rækkefølge (10)

Lamotrigin
Kommentar: Kan forværre myoklonier, særligt ved juvenil myoklon epilepsi. Ved absenceepilepsi anvendes ethosuximid ved manglende effekt. Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fertil alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).
OBS: Særlig opmærksomhed vedr. brug af lamotrigin og hjerteproblemer.

Levetiracetam
Kommentar: Der ses ofte dosis-relaterede psykiatriske bivirkninger og patienterne skal orienteres om dette. Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Topiramat (3. valg til kvinder i fertile kvinder – 4. valg til andre patienter)
Kommentar: Forbundet med lav fødselsvægt, hvis brugt i graviditet. Er fosterskadeligt i dyreforsøg og seneste forskning tyder på at topiramat er mere fosterskadeligt end lamotrigin og levetiracetam hos mennesker.

Valproat Depot (3. valg til mænd og til kvinder i ikke-fertil alder)
Kommentar: Må kun anvendes til fertile kvinder, hvis anden medicin mod generaliseret epilepsi ikke har været effektiv eller har givet uacceptable bivirkninger. Kvinden skal informeres om risici og anbefales sikker prævention (se særskilt NBV). Fertile kvinder som bruger valproat bør mindst én gang årligt informeres om risiko og underskrive  ”Årlig VALPROAT risikoerklæringsblanket”. Pga. mulig risiko for neurologiske udviklingsforstyrrelser hos børn af fædre behandlet med Valproat som monoterapi i 3 måneder inden befrugtning er Lægemiddelstyrelsen for nylig udkommet med en anbefaling om, at mænd informeres herom og at behandlingsindikationen regelmæssigt revurderes.

Ethosuximid
Kommentar: Anvendes udelukkende til behandling af absencer. Bør ikke benyttes i forbindelse med graviditet.

Lacosamid
Kommentar: Mulig ikke så effektivt til absencer og myoklonier. Ringe erfaring med behandling ved graviditet og bør som udgangspunkt ikke benyttes.
2. og 3. gr AV blok kontraindicerer behandling, og der bør udvises forsigtighed ved 1. gr AV blok.

Perampanel
Kommentar: Bruges kun ved generaliserede tonisk kloniske anfald. Ringe erfaring med behandling ved graviditet og bør som udgangspunkt ikke benyttes.

Fokal epilepsi

Lamotrigin – 1. valg 
Kommentar: Foretrækkes ofte som 1. valg til kvinder i fertil alder pga lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).
OBS: Særlig opmærksomhed vedr. brug af lamotrigin og hjerteproblemer.

Levetiracetam – 2. valg
Kommentar: Der ses ofte dosis-relaterede psykiatriske bivirkninger og patienterne skal orienteres om dette. Foretrækkes ofte som 2. valg til kvinder i fødedygtig alder pga. lav risiko for fosterskader (se særskilt NBV).
Herefter kan anvendes følgende præparater i IKKE PRIORITERET (alfabetisk) rækkefølge

Briviacetam
Kommentar: Risiko for fosterskader kendes ikke.

Carbamazepin Depot
Kommentar: Har mange interaktioner. Risiko for hyponatriæmi. Risiko for fosterskader er lav, men højere end for lamotrigin (se særskilt NBV).

Cenobamat
Kommentar: Kan anvendes som supplerende behandling. Kontraindiceret ved kort QT-syndrom. Dosisjustering ved lever- eller nyrepåvirkning. Risiko for fosterskade er aktuelt ikke belyst tilstrækkeligt og bør som udgangspunkt ikke anvendes under graviditet.

Eslicarbazepin
Kommentar: En enantiomer af oxcarbazepin. Der er ikke påvist kliniske fordele fremfor oxcarbazepin. Risici i forbindelse med graviditet er dårligt beskrevet, men må formodes at være de samme som for oxzarbaxepin og bør som udgangspunkt ikke anvendes under graviditet.

Lacosamid
Kommentar: Ringe erfaring med behandling ved graviditet og bør som udgangspunkt ikke benyttes.
2. og 3. gr AV blok kontraindicerer behandling, og der bør udvises forsigtighed ved 1. gr AV blok.

Oxcarbazepin
Kommentar: Har mange interaktioner men mindre udtalt en for carbamazepin. Risiko for hyponatriæmi er større end for carbamazepin. Begrænset erfaring i graviditet og bør som udgangspunkt ikke anvendes under graviditet.

Perampanel
Kommentar: Risiko for fosterskader kendes ikke og bør som udgangspunkt ikke anvendes under graviditet.

Topiramat
Kommentar: Forbundet med lav fødselsvægt, hvis brugt i graviditet. Er fosterskadeligt i dyr og mennesker (højere end for lamotrigin og levetiracetam) (se særskilt NBV).

Valproat Depot
Kommentar: Må ikke bruges til fertile kvinder med fokal epilepsi pga risiko for fosterskader (se særskilt NBV).

Zonisamid
Kommentar: Risiko for fosterskade er aktuelt ikke belyst tilstrækkeligt og bør som udgangspunkt ikke anvendes under graviditet.

Rådgivning af epilepsipatienten

– oplyse om vigtigheden af god compliance.
– sanering af velkendte anfaldsprovokerende faktorer (f.eks. alkohol og søvndeprivation ved specielt generaliseret epilepsi).
– støtte til at leve med epilepsi.
–kørselsforbud i forbindelse med anfald / epilepsi (11).
– rejseforsikring og anfald/epilepsi. Generelt må der ikke have været anfald eller ændring i behandling inden for 2 mdr før rejse, hvis man automatisk skal være dækket af rejseforsikring. Der kan ansøges om forhåndsgodkendelse hos rejseforsikringen før rejse.
– prævention, graviditet og graviditetsønske (se særskilt NBV).
– erhvervsvalg (under hensyn til anfaldsprovokerende faktorer, kørekortskrav etc.).
– medicintilskud (behandlingsansvarlige ansøger om tilskud i form af enkelttilskud, klausuleret tilskud mv.
-patientforeningen (Dansk Epilepsiforening).

Hvis første valgte præparat ikke er effektivt

Der er manglende effekt af medicinen, hvis der fortsat er anfald på maksimale dosis af første valgte præparat eller hvis bivirkningsgrænsen nås, uden der er anfaldskontrol.
OBS: Ved behandlingssvigt bør diagnose og compliance overvejes.
Typisk anbefales at omlægge den medicinske behandling til monoterapi med et andet præparat (evt. med anden virkningsmekanisme) (jf NBV: Valg af antiepileptisk præparat). Det vil herefter være ca. 60% af patienterne, der opnår anfaldsfrihed (6).

Hvis andet valgte præparat i monoterapi ikke er effektivt
Præparater med samme virkningsmekanisme kan give forværring af bivirkninger f.eks. dobbeltsyn eller svimmelhed ved Na-kanal blokkere. Overvej derfor at kombinere stoffer med forskellig virkningsmekanisme (jf NBV instruks Valg af antiepileptisk præparat).

Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi

Dette foreligger når to velvalgte præparater i optimale doser i monoterapi – eller når et velvalgt præparat i monoterapi og efterfølgende kombinationsterapi ikke medfører behandlingskontrol eller intolerable bivirkninger (12).

OBS: Genovervej diagnose, compliance mm.

Ved behandlingsrefraktær fokal epilepsi bør patienten henvises til regional udredning og der bør overvejes mulighed for udredning mhp. epilepsikirurgi.
Ved behandlingsrefraktær fokal epilepsi, hvor epilepsikirurgi ikke er muligt eller hensigtsmæssigt, eller ved behandlingsrefraktær generaliseret epilepsi, hvor anden medicinsk behandling ikke har virket, kan der overvejes nervus vagus stimulation.

Monitorering af behandling

Det anbefales at patienten fører anfaldskalender.

Ved opstart af nyt antiepileptikum – eller ved op- og nedjusteringer i antiepileptikum bør der planlægges klinisk kontrol mhp. eventuelle bivirkninger eller anfaldsgennembrud.

Medicinfastende plasmaværdier for antiepileptika bør undersøges når a) kvinde i fødedygtig alder er velbehandlet, b) månedligt under graviditet, c) ved mistanke om dårlig compliance, d) ved mistanke om usædvanlige bivirkninger.

Derudover måles plasmaværdier i akutmodtagelsen hvis patienten ses efter anfald – disse værdier er ikke medicinfastende, men bruges til at vurdere compliance (den hyppigste årsag til manglende anfaldskontrol hos patienter med epilepsi).

Behandlingssvigt

Overvej:

– Er antiepileptikum velvalgt under hensyn til anfalds-/epilepsitype? F.eks.:

  • Carbamazepin og lamotrigin kan evt. forværre juvenil myoklon epilepsi

– Er diagnosen korrekt?

  • overvej langtids- eller døgn EEG-monitorering, især hvis patienten har mere end ét anfald om ugen

– Patientrelaterede årsager til behandlingssvigt

  • progression af underliggende ætiologi, f.eks. tumor
  • manglende compliance
  • interaktioner med anden medicin, som patienten indtager

Seponering af antiepileptika

Generelt anbefales tidligst at overveje seponeringsforsøg efter (2-)3-5 års anfaldsfrihed, omend evidens på området er sparsom (13,14,15,16)

God prognose ved seponeringsforsøg findes hos patienter der er anfaldsfri på første antiepileptikum i lav dosis, normal neurologisk undersøgelse, normal MR-cerebrum og EEG og ingen tidligere mislykkede udtrapningsforsøg. EEG kan indgå i beslutningsprocessen ved visse generaliserede epilepsier som absence-epilepsi.

Ved fokal epilepsi med abnorm MR-cerebrum og / eller EEG er risikoen for anfaldsrecidiv høj. Ligeledes er risikoen for anfaldsrecidiv høj for juvenil myoklon epilepsi og seponeringsforsøg bør nøje drøftes med patienten, evt. forudgået af EEG.

Ved overvejelser om seponeringsforsøg bør man sammen med patienten overveje fordele, f.eks. fravær af mulige bivirkninger, mod ulemper, f.eks. anfald, angst for anfald, skader ved anfald og kørselsforbud under udtrapning og i observationsperioden efterfølgende (vanligvis et halvt år) (11)). Der er udviklet normogrammer der kan hjælpe med at estimere risiko for anfald efter udtrapning (16), men disse kan aldrig erstatte individuel vurdering eller patientpræferencer.

Ved et seponeringsforsøg er det vigtigt at udtrapningen af antiepileptikum foregår langsomt over f.eks. 2 måneder pr. antiepileptikum. Der er kørselsforbud under udtrapning og 6 måneder efter udtrapningen er tilendebragt (11).

Referencer

1: www.ILAE.org
2: Scheffer et al. Epilepsia 2017;58(4)
3: Marson et al. Lancet 2005;365
4: Kim et al. Lancet Neurol 2006;5
5: Hauser et al. N Engl J Med 1998;338
6: Kwan and Brodie. Epilepsia 2001;42(10)
7: Glauser et al. Epilepsia 2013;54(3)
8: Shorvon er al. Epilepsy Behav 2018;59(suppl2)
9: Abou-Khalil. Continuum 2019;25(2)
10: Marson A et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet 2021
1) PMID: 33838758. 
2) PMCID: PMC8047813
3) DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00246-4

11. SST/Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til kørekort
12: Kwan et al. Epilepsia 2010; 51(6)
13: Braun et al. Curr Opinion in Neurology 2014;27(2)
14: Strozzi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015,issue 2
15: Berghi et al. Epilepsia 2013;54(suppl 7)
16: Herm et al. The Lancet 2017;16
17: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/bivirkninger/direkte-sikkerhedsinformation/udsendte-meddelelser/~/media/10B32FF6E9904F66A620101D6223BD89.ashx
18: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/bivirkninger/direkte-sikkerhedsinformation/udsendte-meddelelser/~/media/2D8706FCD23E4A29A6BDBC582D83B578.ashx
19: Bilag 2 til PRAC vurderingsrapport – topiramat – artikel 31 – DHPC (PRAC – sept. 2023) (laegemiddelstyrelsen.dk)

Senest revideret d. 03.06.2024
Forfattere: Hanne Mørk Christensen og Jakob Christensen
Referenter: Bjarke á Rogvi-Hansen og Martin Fabricius
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald