Polyneuropati

Instruks

Instruksens formål er at give et kortfattet overblik over principperne for udredning af patienter med mulig polyneuropati og for inddeling af polyneuropatier ud fra fibertype, forløb og mønster.

Basisudredning

Anamnese

Symptomer:

  • Forløb (debut: akut eller snigende; progression: langsom progredierende, stepvis progredierende eller relapsing-remitting)
  • Involverede fibertyper (jf. skema 1)
  • Mønster (handske- og sokformet udbredelse, proksimal affektion eller multiple nerver; symmetri eller asymmetri)

Bagvedliggende årsag:

  • Familiær disposition (polyneuropati, andre neurologiske lidelser, medicinske lidelser)
  • Ekspositioner (infektioner, arbejdsrelaterede, toksiske)
  • Tidligere medicinske sygdomme (diabetes, metabolisk syndrom, cancer, bindevævslidelser, thyroideasygdomme, cøliaki, porfyri, vitaminmangel, infektioner)
  • Aktuel medicin inkl. kosttilskud
  • Alkoholforbrug aktuelt og tidligere
  •  

Kliniske fund

Skema 1. Negative og positive symptomer/ tegn.

 
Negative
Positive
Motoriske

 

  • Store fibre

(α-motoriske)
Nedsat kraft

 

Manglende udholdenhed

Hypo- eller arefleksi
Fascikulationer

 

Kramper/ uro

Myokymi
Sensoriske

 

  • Store fibre

(1A,1B, Aα/β)

 

  • Små fibre

(Aδ, C)
Nedsat vibrationssans

 

Nedsat stillingssans

Sensorisk ataksi

Nedsat berøringssans

Nedsat smertesans

Nedsat temperatursans
Prikken og stikken

 

Paræstesier

 

Brændende, stikkende eller jagende smerter
Autonome

 

  • Små fibre
Hypotension

 

Arytmi

Nedsat svedproduktion

Impotens

Urin-retention
Hypertension

 

Arytmi

Øget svedproduktion

 

Paraklinik

Blodprøver

Hb, leukocytter, trombocytter, CRP, faste glukose, HbA1c, kreatinin, karbamid, elektrolytter, levertal inkl. GGT, IgG, IgA, IgM, CK, B1, B6, B12, folat, TSH, M-komponent, reumafaktor-IgM, kappa- og lambda kæder inkl. ratio.

Kan udvides ved mistanke om specifik sygdom. (Se evt. dokument for “Småfiber-neuropati” for udvidet liste).

Neurofysiologisk undersøgelse (ENG/EMG)

Henvisning til neurofysiologisk undersøgelse tilrådes, hvis

  • basisudredningen ikke afklarer årsagen til polyneuropatien,
  • patienten er familiært disponeret til polyneuropati,
  • polyneuropatien debuterer akut,
  • polyneuropatien progredierer stepvist/ attakvist,
  • polyneuropatien har proximal overvægt,
  • polyneuropatien har asymmetrisk præsentation eller
  • multiple nerver er afficeret

Den neurofysiologiske undersøgelses mål er at

  • bekræfte tilstedeværelsen af polyneuropati,
  • belyse polyneuropatiens mønster og sværhedsgrad,
  • afgøre om der er tale om en ren motorisk, ren sensorisk eller en blandet motorisk og sensorisk affektion og
  • belyse om den underliggende patologi er axontab eller demyelinisering.

Klassifikation

Aksonale polyneuropatier: 

Akut/subakut debut

Ren motorisk affektion
  • Distal symmetrisk

Guillain-Barré syndrome (GBS): Akut motorisk aksonal neuropati (AMAN)
Supplerende undersøgelser: Lumbalpunktur (forhøjet protein).
Behandling: Jf. instruksen „Guillain-Barré syndrom”.

  • Proksimal, OE>UE, + psykiatriske symptomer og autonom dysfunktion

Porfyri
Supplerende undersøgelse: Blod, urin og afføring undersøges for porfyriner.
Pt. bør henvises til relevant specialafdeling.

Blandet motorisk og sensorisk affektion
  • Distal symmetrisk

GBS: Akut motorisk sensorisk aksonal neuropati (AMSAN)
Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein).
Behandling: Jf. instruksen „Guillain-Barré syndrom”.

  • Asymmetrisk; pseudo-ledningsblok kan ses. Sent i forløbet evt. konfluerende.

Mononeuritis multiplex sekundær til vaskulit (systemisk eller non-systemisk; ofte smertefuld), paraneoplastisk tilstand, sarcoidose eller infektion.

Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur, CT TAB eller PET, evt. nervebiopsi. Serologi: ANA, ANCA, IgM Reumafaktor, ACE, WR, HIV, HBV, HCV, kryoglobuliner, SSA, SSB, paraneoplastiske antistoffer.

Behandling: Jf. instruksen ”Subakut og kronisk immunmedieret neuropati”.

  • Intensiv patienter efter sepsis og multiorgansvigt; evt. ren motorisk.

Critical illness neuropati/ myopati.
Behandling: Langvarig neurorehabilitering. Jf. strategidokumentet „Critical illness neuropati og myopati”.

  • Toksisk

Antineoplastiske lægemidler, nitrofurantoin, vitamin B6, disulfiram, alkohol m.fl.

Ren sensorisk affektion (sensorisk neuronopati)
  • Paraneoplastisk

Supplerende undersøgelse: Paraneoplastiske antistoffer; CT thorax-abdomen-bækken; Lumbalpunktur: cytologi og flow-cytometri; PET.
Behandling: Behandling af underliggende maligne lidelse. Jf. desuden strategidokumentet „Subakut og kronisk imunmedieret neuropati”.

  • Sjøgrens syndrom

Supplerende undersøgelse: Sjøgrens syndrom type A og B antistoffer (Anti-SS-A og Anti-SS-B), ANA, IgM reumafaktor. Evt. læbebiopsi, Schirmers test og spytkirtelscintigrafi.
Behandling: Symptomatisk. Pt. bør henvises til reumatolog.

Kronisk

Blandet motorisk og sensorisk affektion
  • Arvelig

CMT II
Supplerende undersøgelse: Genetisk rådgivning og test. Jf. strategidokumentet „Hereditær polyneuropati”.

  • Distal symmetrisk polyneuropati (DSP)

Sekundær til DM, alkoholoverforbug, uræmi, kollagenose, inflammatorisk tarmsygdom, HIV/AIDS, hæmatologisk lidelse, lægemidler (cisplatin, vinkristin, isoniacid, nitrofurantoin) og mangeltilstande (vitamin B12/ E).

Behandling: Behandling af den tilgrundliggende lidelse. Vigtigt at blodsukkeret er velreguleret og at alkoholindtag begrænses. B/E-vitamintilskud.

Overvejende sensorisk affektion
  • Arvelig

Amyloidose, Tangier, Fabry m.fl.

    • +Cerebellare tegn (ataksi, cerebellar dysartri)

Friedreichs ataksi

Small fiber polyneuropati –> ENG normal.

Metabolisk, immun-medieret, infektiøs, hereditær, toksisk eller idiopatisk.

Supplerende undersøgelse: Undersøgelse af svedkirtelfunktion; kvantitativ sensorisk testning; hudbiopsi.
Behandling: Jf. strategidokumentet „Småfiber neuropati”.

Demyeliniserende polyneuropatier:

Akut/ subakut debut

Blandet motorisk og sensorisk affektion
  • Proksimal og distal symmetrisk    

Klassisk GBS: Akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP)
Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein).
Behandling: Jf. instruksen „Guillain-Barré syndrom”.

Komplet Miller Fisher’s syndrom: oftalmoplegi, ataksi og arefleksi.

Inkomplet Miller Fisher syndrom: akut ataktisk neuropati (ASAN and ataxic GBS).

Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein), anti-GQ1b-antistoffer (SSI: anti-gangliosid).
Behandling: Jf. instruksen „Guillain-Barré syndrom”.

Ren sensorisk affektion
  • Sensorisk Guillain Barré syndrom

Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein).
Behandling: Jf. instruksen „Guillain-Barré syndrom”.

Kronisk

Ren motorisk affektion
  • Distalt asymmetrisk, OE>UE, + multifokale ledningsblok, + kronisk partiel denervering­­

Multifokal motorisk neuropati (MMN)
Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (normalt protein), anti-GM1 IgM antistof, evt.MR af plexus brachialis (højt T2 signal og ødem af plexus brachialis).
Behandling: Jf. strategidokumentet „Subakut og kronisk immunmedieret neuropati”.

Blandet motorisk og sensoriskaffektion
  • Arvelig, distal symmetrisk (÷ledningsblok)/ med segmental demyelinisering på tryksteder

CMT1, CMTX, CMT3 og CMT4 / HNPP
Supplerende undersøgelse: genetisk rådgivning og tests.
Behandling: Jf. strategidokumentet „Hereditær polyneuropati”.

  • Proksimal og distal symmetrisk, + ledningsblok.           

CIDP
Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein). Nerve UL-scanning kan overvejes i atypiske tilfælde.
Behandling: Jf. strategidokumentet „Subakut og kronisk immunmedieret neuropati”.

  • Distal asymmetrisk

Multifokal demyeliniserende motorisk sensorisk neuropati (MADSAM)
Supplerende undersøgelse: Lumbalpunktur (forhøjet protein).
Behandling: IVIG.

  • Distal symmetrisk, ÷ ledningsblok

Polyneuropati associeret med monoclonal gammopati / DADS
Supplerende undersøgelse: Anti-MAG antistof. Lumbalpunktur: Cytologi (tumorceller) og flowcytometri (klonale leukocytmarkører).
Behandling: Jf. strategidokumentet „Subakut og kronisk immunmedieret neuropati”.

”Ikke-klassificerbare” polyneuropatier

I nogle tilfælde er det ikke muligt ved ENG at afgøre, om der er tale om aksonalt tab eller demyelinisering, til trods for brug af specielle teknikker beregnet til sådanne grænsetilfælde. Enkelte gange kan EMG klarlægge den underliggende patologi. Det anbefales, at uafklarede patienter følges i ambulatoriet med gentagelse af polyneuropati-blodprøverne og ENG.

Det skal erindres, at 1/5 af alle patienter med polyneuropati ender med diagnosen idiopatisk polyneuropati – til trods for diagnostisk udredning inkl. neurofysiologisk undersøgelse.

Det vil ofte være ældre patienter med en langsomt udviklet ”benign” polyneuropati.

Differentialdiagnoser

Spinal stenose, radikulopati, plexopati, MS og vaskulær insufficiens.

Behandling

  • Behandling af den tilgrundliggende tilstand.
  • Smertestillende i form af Gabapentin/Pregabalin, serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Jf. instruksen „Behandling af neuropatiske smerter”.
  • Fysioterapeutisk og ergoterapeutisk vurdering i forhold til hjælpemidler som fx dropfodsskinner og evt. henvisning mhp. vederlagsfri fysioterapi.

Henvisninger:
Calaghan et al. The role of neurologists and diagnostic test in the management of distal symmetric polyneuropathy. JAMA Neurol. 2014. 71(9): 1143-1149.

Crone and Krarup. Neurophysiological approach to disorders of peripheral nerve. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 115 (3rd series). Perpheral nerve disorders.

Raynor et al. Differentiation between axonal and demyelinating neuropathies: identical segments recorded from proximal and distal muscles. Muscle Nerve. 1995. 18: 402.

Kelly Graham Gwathmey and Kathleen T Pearson. Diagnosis and management of sensory polyneuropathy. BMJ 2019;365:l1108

Farhad et al. Causes of neuropathy in patients referred as “idiopathic neuropathy”. Muscle &Nerve, 2016 June; Volume53(6): 856-861.

Tankisi et al. Electrodiagnostic Testing of Large Fiber Polyneuropathies: A Review of Existing Guidelines. J Clin Neurophysiol. 2020 Jul;37(4):277-287.

 

Senest revideret d. 16.11.2022

Forfattere: Carolina Cannillo Graffe og Birgitte Forsom Sandal
Referenter: Hatice Tankisi og Henning Andersen
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G