Ofatumumab behandling af MS

Instruks

1. Baggrund
Ofatumumab (Kesimpta) er et rekombinant, monoklonalt, fuldt humaniseret anti-CD20 antistof, som medfører selektiv immunsuppression ved depletering af B celler og en undertype af T celler. Ofatumumab gives subkutant og er i kliniske studier vist at reducere årlig attakrate ved attakvis MS med 55% og risikoen for vedvarende sygdomsforværring med 34% sammenlignet med teriflunomidbehandling.  

2. Indikation

  • Voksne med attakvise former for MS med klinisk eller radiologisk sygdomsaktivitet

3. Kontraindikationer

  • Overfølsomhed over for ofatumumab
  • Tilstande med svær immundefekt
  • Alvorlig aktiv infektion
  • Aktiv cancersygdom

4. Interaktioner/ forsigtighedsregler

  • Vaccination med levende eller svækkede levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, varicella zoster virus (Shingrix kan dog anvendes), tyfus og TB) skal være afsluttet mindst 4 uger før behandlingsstart, og er kontraindiceret under behandling og indtil B celleniveauet er genoprettet
  • Patienter med behov for andre vaccinationer anbefales at få gennemført disse (2-)4 uger inden opstart af behandling, men hensyn til vaccination bør ikke udsætte behandlingsopstart unødigt, særligt ikke ved skift fra fingolimod, siponimod, ozanimod eller natalizumab eller ved meget aktiv sygdom
  • Ofatumumab anvendes ikke sammen med andre immunsupprimerende midler, bortset fra kortikosteroider til behandling af attakker pga. øget risiko for alvorlige infektioner.

5. Bivirkninger

  • Injektionsrelaterede systemiske bivirkninger (udslæt, rødmen i huden, åndenød,  hjertebanken, hoste, feber, hovedpine, muskelsmerter og træthed) ses forbigående hos ca. 15% efter første injektion men kun hos få procent ved efterfølgende injektioner
  • Alvorlige injektionsrelaterede bivirkninger (hypotension, åndenød (respiratory distress syndrom) eller angioødem er sjældne
  • Øget risiko for infektioner (almindelige): Særligt luftvejsinfektioner og reaktivering af herpesvirus samt urinvejsinfektioner. Risikoen for indlæggelseskrævende infektioner stiger generelt med alder og sygdomsvarighed, højere EDSS score, længere behandlingsvarighed og lavt niveau af IgG og lymfopeni hos patienter i behandling med anti-CD20 antistof.
  • Hypogammaglobulinæmi (specielt IgM)
  • I sjældne tilfælde ses under behandling med andre anti-CD20 antistoffer alvorlig trombocytopeni og neutropeni
  • Der er set tilfælde af PML, oftest som carry-over fra andre behandlinger (primært natalizumab), under behandling af MS med anti-CD20 antistof

 6. Behandlingsforløb

Før behandlingen startes

  • Patienten informeres skriftligt og mundtligt om behandlingen
  • Kvindelige patienter skal anvende prævention under behandlingen og 6 måneder efter sidste injektion. Graviditet udelukkes anamnestisk og ved tvivl måles HCG
  • Basisprøver (hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, kreatinin, Na, K, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin) og immunglobuliner
  • Quantiferon test for TB, screening for Hepatitis B og C, anti- HIV, og anti-VZV antistof samt eventuelt anti-rubella antistof hos fertile kvinder
  • Røntgen af thorax er kun nødvendigt ved behov for at vurdere en positive Quantiferon-test eller mistanke om anden komorbiditet
  • VZV-negative patienter vaccineres x 2 med 4 ugers interval (ved immunsuppression kan vaccination med Shingrix (rekombinant protein) via infektionsmedicinere overvejes)
  • Der tages stilling til, om andre vaccinationer, fx difteri/tetanusbooster eller MFR (SSI’s vejledning) er nødvendige
  • Pneumokokvaccination med Pneumovax anbefales før (optimalt 4 uger før) behandlingsstart. Hvis der først gives Prevenar skal der gå minimum 8 uger inden efterfølgende vaccination med Pneumovax
  • Patienter med positiv hepatitis/HIV serologi (anti-HBC eller anti-HCV) skal vurderes af en hepatolog eller infektionsmediciner inden opstart af behandling
  • Ved aktiv infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret
  • Overgang fra anden behandling:
    • Behandling med interferon-beta eller glatirameracetat kan fortsættes indtil behandlingsstart
    • Ved overgang fra teriflunomid bør eliminationsprocedure anvendes inden eller umiddelbart efter behandlingsstart hos patienter med graviditetsplaner eller lymfopeni
    • Behandling med dimethylfumarat kan fortsættes indtil behandlingsstart såfremt lymfocyttallet er normalt (eller i det mindste over 0,8 millioner/ml)
    • Ofatumumab skal gives 4 uger efter ophør med fingolimod, siponimod eller ozanimod uanset lymfocyttal for at reducere risiko for rebound-attak
    • Ved overgang fra natalizumab til ofatumumab foretages MR-skanning af cerebrum og overvejes lumbalpunktur med PCR-analyse for JCV DNA for at udelukke præklinisk PML hos JCV antistofpositive. Ofatumumab opstartes 4-6 uger efter sidste natalizumab infusion.
    • Ved overgang fra alemtuzumab eller cladribin kan skiftet foretages hvis lymfocyttallet er normalt, men analyse af T, B og NK-celler bør overvejes for at sikre sig, at CD4 tallet er over 0,25/µl
    • Ved overgang fra ocrelizumab eller rituximab opstartes ofatumumab 6 måneder efter seneste infusion


Behandlingsstart
Ofatumumab gives subkutant i doser på 20 mg. Første dosis ofatumumab gives subkutant på skleroseklinikken, hvor patienten oplæres i selvinjektion. Patienten observeres efter første injektion i 1 time m.h.p. udvikling af bivirkninger. De næste injektioner efter 1, 2 og 4 uger og herefter én gang hver måned kan patienten selv tage i hjemmet.

Præmedicin anbefales som udgangspunkt ikke, men hos patienter med vedvarende bivirkninger kan der afhængig af disses karakter gives fexofenadin 180-360 mg, panodil 1 g og/eller Medrol 100 mg før injektionen, og efter første injektion kan udleveres fexofenadin og panodil, som patienten kan tage ved behov.


7. Monitorering
Klinisk kontrol og EDSS score efter 3-6 måneder, efter 12 måneder og herefter mindst én gang årligt.

Re-baseline MR- skanning udføres 3-(6) måneder efter den første injektion. Der MR-skannes igen efter 12 måneder og herefter årligt.

Basisprøver og IgG tages efter 3 og 6 måneder og herefter hver 6. måned.

Patienten skal informeres om at søge læge ved febril sygdom af over 3 dages varighed eller ved blødning fra slimhinder eller i huden, så der kan tages blodprøver m.h.p. granulocytopeni eller thrombopeni.

Ved recidiverende infektioner og hypogammaglobulinæmi kan substitutionsbehandling med IVIG være indiceret, typisk i samarbejde med infektionsmedicinere (Medicinrådets behandlingsvejledning).

Ved sygdomsaktivitet under behandling bør analyse af lymfocytfænotype (T, B, NK-celler) overvejes, da inkomplet depletion af B celler ses hos få procent af patienter behandlet med ofatumumab

Klinisk mistanke om PML, andre opportunistiske infektioner eller alvorlige infektioner skal føre til hurtig udredning, og der gives ikke yderligere behandling før tilstanden er afklaret. Ved mistanke om PML gennemføres fremskyndet MR-skanning med kontrast samt måling af JCV DNA i spinalvæsken.

Patienter i behandling med ofatumumab anbefales årlig influenzavaccination. Pneurmokokvaccination med Pneumovax gentages hvert 6. år. Er patienten tidligere vaccineret med Pneumovax men ikke Prevenar, kan Prevenar gives minimum et år efter Pneumovax. Er patienten ikke tidligere pneumokokvaccineret kan der gives Prevenar, som efter minimum 8 uger kan efterfølges af Pneumovax (SSI’s vejledning).


8. Seponering og præparatskifte
Efter seponering er mediantid til gendannelse af B-lymfocytter 24 uger. Der bør tages højde for eventuelle overlappende farmakodynamiske virkninger, hvis anden immunsupprimerende behandling opstartes efter behandling med ofatumumab.

 

9. Graviditet og amning
Fertile kvinder anbefales at anvende effektiv prævention i 6 måneder efter sidste injektion med ofatumumab da forbigående B celle depletering og lymfopeni er set hos spædbørn født af mødre behandlet med CD20-depleterende antistof. Behandling med ofatumumab bør derfor undgås under graviditet, med mindre de potentielle fordele for moderen væsentligt overstiger risikoen for fostret. Ofatumumab kan anvendes af ammende kvinder når blot opstart ikke sker de første dage efter fødslen.

Senest revideret: 24.marts 2022
Forfattere: Ásta Theódórsdóttir og Jeppe Romme Christensen
Referenter: Peter Vestergaard Rasmussen og Finn Sellebjerg
Godkendt af: Finn Sellebjerg, formand, gruppe B