Migræne – behandling

Migræne – behandling

Instruks

Formål: Beskrivelse af behandling af migræne

Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)

Generelle anbefalinger

  • Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, lyt til patienten så hun eller han føler sig taget alvorligt, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus
  • Udeluk medicinoverforbrugshovedpine (se instruks for medicinoverforbrugshovedpine)
  • Optimer anfaldsbehandling
  • Overvej behov for forebyggende behandling

 

Anfaldsbehandling

Simple analgetika og antiemetika

  • Der er påvist effekt af paracetamol, acetylsalicylsyre og forskellige NSAID til behandling af migræneanfald. Se tabel 1
  • Ved ledsagende kvalme kan simple analgetika kombineres med antiemetika for at behandle kvalmen, men der er ikke sikker evidens for at kvalmestillende bedrer absorptionen af almindelige analgetika. Der kan benyttes metoclopramid tablet 10 mg eller tablet domperidon 10 mg (sidstnævnte bruges specielt til unge pga. mindre risiko for extrapyramidale bivirkninger)
  • Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn
  • Simple analgetika bør højst benyttes 14 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. For kombinationsbehandling (f.eks. triptaner og NSAID) eller kombinationspræparater (fx. Treo) er grænsen højst 9 dage per måned

 

Triptaner

  • Der findes klinisk relevante forskelle mellem de 7 orale triptaner mht. effekt og bivirkninger. Derudover kan der være betydelige forskelle på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner, derfor bør valg af triptan individualiseres. Se tabel 2
  • Patienter, der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 uafhængige anfald
  • Der er betydelige prisforskelle mellem triptanerne
  • Aktuelt er der kun generelt tilskud til sumatriptan og rizatriptan
  • Der er ikke evidens for, at smeltetabletter eller hurtigt opløselige tabletter virker hurtigere end almindelige tabletter. Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter men er meget dyrere
  • Triptaner bør tages tidligt i anfaldet (mens smerten er mild) men ikke under aurafasen, da de normalt ikke er effektive her. Det er vigtigt, at patienten kan skelne mellem migræne og spændingshovedpine for at undgå et overforbrug af triptaner
  • En kombination af triptan og NSAID kan hos nogle patienter være mere effektivt end hvert medikament alene
  • Orale triptaner kan ved udtalt kvalme/opkastninger kombineres med kvalmestillende metoclopramid eller domperidon; evt. bør ikke-oral administrationsform (næsespray eller subkutan injektion) bruges
  • Ca. 20-50 % af patienterne oplever recidiv af migrænen inden for 48 timer. En ny dosis triptan er normalt effektiv i disse tilfælde. Recidiv af migræne kan også behandles med NSAID
  • Ved manglende effekt af et triptan opnås der normalt ikke noget ved at gentage behandlingen med triptan ved samme anfald
  • Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine
  • Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, iskæmiske hjertelidelser, tidligere cerebrale infarkter og perifere vaskulære lidelser. Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter <18 år og >65 år. Sumatriptan næsespray 10 mg er dog godkendt til unge i alderen 12-17 år. Se www.promedicin.dk for uddybende liste

 

Gepanter

  • Gepanter er en gruppe calcitonin-genrelateret peptid (CGRP) antagonister, der kan bruges som både anfaldsbehandling og forebyggende behandling mod migræne
  • Tablet rimegepant 75 mg og tablet atogepant 60 mg har indikationen anfaldsbehandling af migræne og kan udskrives af alle læger
  • Enkelttilskud til rimegepant som anfaldsbehandling kan søges, når behandlingen er ordineret af en speciallæge i neurologi, patienten er i optimal forebyggende behandling med et antihypertensivum eller antiepileptikum, og patienten højst anvender 8 tabletter om måneden og har vedvarende tilstrækkelig effekt efter behandling af tre forskellige anfald
  • Hvis patienten ikke har haft effekt af, ikke har tolereret eller har kontraindikationer mod antihypertensiva eller antiepileptika, så bør andre forebyggende behandlinger være forsøgt
  • Regler for enkelttilskud til atogepant som anfaldsbehandling er endnu ikke fastlagt, men forventes at følge samme regler som rimegepant

 

Behandling i akutmodtagelsen

  • Mod migrænehovedpine kan der gives tablet triptan f.eks. sumatriptan 100 mg, sumatriptan næsespray 20 mg eller sumatriptan subkutant 6 mg. Ved kontraindikation mod dette kan der gives NSAID f.eks. ibuprofen 600 mg eller suppositorie diclofenac 100 mg
  • Mod kvalme kan der gives metoclopramid tablet 10 mg, injektionsvæske 10 mg intramuskulært eller intravenøst (langsom indgift), tablet ondansetron 4 mg eller tablet domperidon 10 mg
  • Som sederende kan der f.eks. gives tablet promethazin (Phenergan) 25 mg
  • Der anbefales ikke brug af opioider eller benzodiazepiner ved behandling af migræne eller andre primære hovedpinesygdomme
  • Når vanlige behandling ikke virker eller anfaldene er langvarige fremprovokerer det en naturlig angst for at fejle noget andet. Det er derfor vigtigt med grundig information

 

Forebyggende behandling

  • Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald
  • Forebyggende behandling bør overvejes hvis:

– antallet af dage med migræne per måned er 4 eller højere

– der er dårlig effekt af anfaldsmedicin

– patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen

– der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura

  • Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig
  • Forebyggende behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres for patienter med episodisk migræne og reduceres med mindst 30 % hos patienter med kronisk migræne uden at der forekommer for generende bivirkninger
  • Forebyggende præparater til episodisk migræne omfatter antihypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), topiramat, gepanter (atogepant og rimegepant), amitriptylin
  • Desuden har CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab) indikationen forebyggelse af episodisk migræne men på grund af prisen anbefaler Medicinrådet kun CGRP-antistoffer til forebyggelse af kronisk migræne
  • Forebyggende præparater til kronisk migræne omfatter antihypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), topiramat, atogepant, CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab), botulinum type A toxin og amitriptylin
  • Der kan søges enkelttilskud til forebyggende behandling med gepanter (atogepant og rimegepant)
  • Vælg forebyggende medikament ud fra videnskabelig evidens for effekt, bivirkningsprofil og konkurrerende lidelser
  • Brug langsom optitrering for at minimere bivirkninger
  • Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten (kan downloades via Nationalt Videnscenter for Hovedpine)
  • Forebyggende behandling bør forsøges i 3 måneder på fuld dosis, før det kan vurderes om der er effekt (med mindre det ikke tolereres pga. bivirkninger)
  • Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6.-12. måned for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen – der er dog særlige regler for behandling med botulinum type A toxin og anti-CGRP-lægemidler fastsat af Medicinrådet
  • Manglende effekt af en type forebyggende medicin udelukker ikke effekt af andre typer forebyggende medicin
  • Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for forebyggende medicin
  • Ved ≥ 15 hovedpinedage per måned skal medicinoverforbrug udelukkes

 

For oversigt over de forskellige førstevalgspræparater samt doser, se tabel 3 og 4.

 

Tabel 1. Anfaldsbehandling af migræne, første trin: Simple analgetika og antiemetika med påvist effekt ved anfaldsbehandling af migræne og foreslåede initiale doser. Disse præparater kan typisk tages 2-3 gange i døgnet.

Analgetika                                                Kvalmestillende

Ibuprofen 400-600 mg                             Metoclopramid 10 mg

Naproxen 500 mg                                    Domperidon 10 mg

Diclofenac-kalium 50 mg

Diclofenac suppositorie 100 mg

Paracetamol 1.000 mg

Treo 500/50 mg

 

Treo og andre kombinationsanalgetika bør tages max. 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. Tolfenamsyre (Migea) 200 mg kan også anvendes.

 

Tabel 2. Triptaner som er tilgængelige i Danmark til behandling af migræneanfald. Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis triptan, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn. Er angivet i prioriteret rækkefølge i forhold til pris. Per 16. juli 2026 er sumatriptan og rizatriptan de billigste triptaner til anfaldsbehandling af migræne og de eneste, der har generelt tilskud. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt eller opstår bivirkninger ved brug af disse, kan der ansøges om enkelttilskud til andre triptaner. Ved manglende effekt eller tolerabilitet af 3-4 forskellige triptaner kan man overveje at forsøge gepanter.

 

Triptan                                                      Formulering

Sumatriptan*, **                                        Tabletter 50 og 100 mg

Rizatriptan*                                              Tabletter og smeltetabletter 5 og 10 mg

Eletriptan                                                  Tabletter 40 mg

Zolmitriptan                                               Tabletter og smeltetabletter 2,5 mg

Almotriptan                                               Tabletter 12,5 mg

Frovatriptan                                              Tabletter 2,5 mg

Naratriptan                                               Tabletter 2,5 mg

 

*Sumatriptan og rizatriptan er placeret øverst i tabellen, da disse skal være forsøgt med utilstrækkelig effekt eller bivirkninger, før der kan søges enkelttilskud til de øvrige triptaner.             **Sumatriptan findes desuden som næsespray 20 mg og subkutan injektion 6 mg som kan overvejes ved udtalt kvalme, utilstrækkelig gastrointestinal absorption eller behov for meget hurtig effekt.

 

 

 

 

Tabel 3. Forebyggende medicin mod episodisk migræne i prioriteret rækkefølge og anbefalede doser. Der er ikke påvist signifikant forskel på effekt mellem præparaterne inden for hver gruppe (antihypertensiva og gepanter (prioritet 1 og 3)). Der er ikke konsensus om, hvorvidt man bør forsøge et eller flere af lægemidlerne inden for hver gruppe, inden man går videre til næste gruppe.

 

Prioritet         Præparat                                                  Daglig dosis

 

1                    Candesartan                                            8-32 mg

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg

 

2                    Topiramat*                                                100-200 mg

 

3                    Atogepant                                                 60 mg

Rimegepant                                              75 mg hver anden dag

 

  1. Amitriptylin** 30-75 mg

 

*Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader. **Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine.

 

 

 

Tabel 4. Forebyggende medicin mod kronisk migræne i prioriteret rækkefølge og anbefalede doser. Der er ikke påvist signifikant forskel på effekt mellem præparaterne inden for hver gruppe (antihypertensiva og anti-CGRP-lægemidler og botulinum type A toxin (prioritet 1 og 3)). Der er ikke konsensus om, hvorvidt man bør forsøge et eller flere af lægemidlerne inden for hver gruppe, inden man går videre til næste gruppe.

 

Prioritet         Præparat                                                  Dosis

 

1                    Candesartan                                            8-32 mg per døgn

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg per døgn

 

2                    Topiramat*                                                100-200 mg per døgn

 

3                    Anti-CGRP-lægemidler** og botulinum type A toxin

Atogepant                                                 60 mg dagligt

Botulinum type A toxin***                         155-195 IE hver 12. uge

Eptinezumab                                            100 mg hver 12. uge

Erenumab                                                 140 mg hver måned

Fremanezumab                                        225 mg hver måned eller 675 mg hver 3. måned

Galcanezumab                                         240 mg som startdosis, herefter 120 mg hver måned

 

  1. Amitriptylin**** 30-75 mg per døgn

 

*Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader. **Valg af anti-CGRP-lægemiddel bør så vidt muligt følge Medicinrådets anbefalinger (se særligt afsnit i nNBV). *** Gives ifølge PREEMPT protokol. ****Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine.

 

Henvisninger

Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, Diener HC, Mitsikostas DD, Sinclair AJ, Pozo-Rosich P, Martelletti P, Ducros A, Lantéri-Minet M, Braschinsky M, Sanchez del Rio M, Daniel O, Özge A, Mammadbayli A, Arons M, Skorobogatykh K, Romanenko V, Terwindt GM, Paemeleire K, Sacco S, Reuter U, Lampl C, Schytz HW, Katsarava Z, Steiner TJ, Ashina M. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Reviews Neurology 2021; 17(8):501-514.

 

Senest revideret den 19.9.2026

Forfattere: Henrik Schytz og Lars Bendtsen

Referenter: Faisal Mohammad Amin, Dagmar Beier og Casper Christensen

Godkender: Helge Kasch