CRPS behandling:
Der kan ikke gives en generel instruks for behandling af CRPS grundet sparsom evidens af høj kvalitet. Behandlingen er derfor ofte baseret på specialistvurdering og guidet af evidens for patienter med neuropatiske smerter. Dog er det generelt vedtaget at interdisciplinær behandling med tæt tværfagligt samarbejde og regelmæssig kommunikation mellem læge, psykolog, fysioterapeut/ergoterapeut, sygeplejerske samt råd og vejledning ved socialrådgiver er vigtig.
Se udvidet tværfaglig behandlingstilgang: https://nnbv.dk/wp-content/uploads/2025/03/2024.12.29-NBVCRPS-Revision.pdf
Der skal tages udgangspunkt i den enkelte patient og de patofysiologiske mekanismer man mener er involveret hos det enkelte individ. Der tages stilling til om der er tale om primært perifere forandringer (perifer inflammation og sensibilisering, påvirket mikrocirkulation og dermed iskæmi-betingede smerter, knogleresorption) eller centrale forandringer (central sensibilisering, neuroplastiske forandringer, dystoni, depression, påvirket søvn etc).
Der kan ved udvalgte patienter med akut CRPS (6-12 mdr) tilbydes medicinsk intervention med binyrebarkhormon for at mindske perifer regional inflammation. Bisfosfonat har i enkelte studier vist sig at være smertelindrende og kan muligvis øge mobiliteten i den afficerede ekstremitet. Se bilag 4 for smertebehandling. Alle patienter bør tilbydes fysioterapi/ergoterapi og kan have gavn af psykologisk behandling også selvom der ikke er tegn på angst eller depression. Sidstnævnte kan være med til at understøtte en hensigtsmæssig mestring af tilstanden (fx ift. inddragelse af den smertefulde ekstremitet i hverdagsaktiviteter, deltagelse i lystbetonede aktiviteter, der afleder) og kan være forebyggende ift. kronificering, nedsat ledbevægelighed og dystoni. Der kan også være behov for hjælp af socialrådgiver samt kontakt til kommunen (bilag 6). Desuden er symptomatisk smertestillende behandling også nødvendig. I behandlingsrefraktære tilfælde kan bagstrengsstimulator komme på tale. Se Flowchart 2.
Flowchart 2. Behandling ved akut og kronisk CRPS
Mål med al behandling af CRPS patienter:
- Reducere smerter
- Bevare og om muligt forbedre funktionen
- Hjælpe patienten til bedre at håndtere de psykologiske faktorer der kan følge med sygdommen
- Gøre patienten i stand til bedre at håndtere sygdommen i dagligdagen
- Give patienten højere livskvalitet
Fremme forståelsen for sygdommen og sikre at der bliver sat relevante mål for behandlingen, vha. patient undervisning/CRPS-skole
Farmakologisk behandling af akut og kronisk CRPS
Peroral prednisolon (Level 1 evidens)
Virkningsmekanisme:
Prednisolon dæmper inflammation og ødem. Der er ved akut CRPS ofte kliniske tegn på inflammation med rødme, varme, hævelse og smerter. Dette kan føre til perifer- og siden central sensibilisering. Prednisolon kan således være indiceret ved akut CRPS med tegn på inflammation.
Dosering:
Prednisolon 30 mg per dag. Udtrapning med 5 mg per uge. Ved svær inflammation kan der startes med 100 mg dagligt, nedtrapning 10 mg per dag til 30 mg hvorefter udtrapning følger ovenstående plan.
Kontraindikationer:
Infektiøse tilstande med mindre infektionen behandles samtidigt. Der kan ses depression, eufori, psykose, hallucinationer, mani og personlighedsforstyrrelse så ved visse samtidige psykiske tilstande kan behandlingen være kontraindiceret.
Interaktioner:
NSAID øger risiko for ulcus og blødning.
Væsentlige bivirkninger:
Steroid øger risikoen for osteoporose. Derfor suppleres med Unikalk med D-vitamin under behandlingen. Ved risikopatienter eller ved langvarig behandling henvises der til DEXA skanning ved opstart. Der er risiko for udvikling af diabetes mellitus under behandlingen. Ved eksisterende diabetes kan der være behov for øget antidiabetisk behandling og omhyggelig kontrol af patienten anbefales. Behandlingen må efter fem dages behandling ikke seponeres abrupt p.g.a. risiko for sekundær binyrebarkinsufficiens. Der kan ses ødemer, hjerteinsufficiens og hypertension. Desuden kan patienten udvikle mavesår hvorfor der suppleres med Pantoprazol. Nogle patienter kan under behandlingen udvikle insomni, og i så tilfælde kan tabl zopiclone 3.75-7,5 mg være indiceret. Men kun i behandlingsperioden, og bør seponeres i forbindelse med ophør af prednisolon
Bisfosfonat
Virkningsmekanisme:
Bisfosfonat hæmmer osteoklastaktiviteten. Dette antages at være smertelindrende ved CRPS. Aktiv knogleresorption kan detekteres med trefaset knogleskintigrafi.
Dosering (Expert opinion):
- Primær behandling med iv Zoledronsyre (Zometa) 4 mg evt. med gentagelse efter 3 mdr. Yderligere infusion afhængigt af klinisk effekt og med maks 6 infusioner og hyppigst hver 6 md efter nr 2 infusion.
- Sekundært kan peroral Alendronat forsøges med 70 mg dagligt i minimum 6 uger og evt fastholdt ved klinisk effekt.
Kontraindikationer/forholdsregler:
Nyreinsufficiens (GFR < 35 ml/min). Hypocalcæmi. D-vitamin mangel (P-25OHD < 50 nmol/l) skal korrigeres før behandlingsstart. Dårlig tandstatus, se nedenfor.
Væsentlige bivirkninger:
Led-, knogle- og muskelsmerter. Gastrointestinale klager inklusivt øsofagus irritation. Influenzalignende symptomer, temperatur forhøjelse. Sjældent forekommer der osteonekrose og patienter med dårlig tandstatus tilrådes tandlægekontakt inden behandlingen iværksættes.
Peroral smertestillende behandling
Selvom der ikke er evidens for at bruge behandling af præparater for neuropatiske smerter til CRPS kan det overvejes at behandle patienterne på lige vis med patienter med neuropatiske smerter.
Se nNBV for neuropatiske smerter, der kan bruges som guide: (https://nnbv.dk/behandling-af-neuropatiske-smerter/) -Internationale anbefalinger for behandling af neuropatiske smerter.
Farmakologisk behandling af andre tilstande som følge af CRPS:
Iskæmi (bleg og kold ekstremitet):
Overvej calcium antagonist for at øge gennemblødning. Nifedipin 60 mg/dag.
Dystoni:
Baklofen peroralt samt antikolinerge midler (akineton, pargitan mite) kan forsøges. Rivotril i en kortere periode kan ligeledes forsøges. Intramuskulær Botulinum Toxin Type A injektionsbehandling er ofte det mest effektive middel til behandling af fokal dystoni men bør kun bruges hos kroniske CRPS patienter.
Søvnproblemer:
Kan forsøges behandlet med TCA til natten, hvis søvnproblemer skyldes neuropatiske smerter, der både medfører indsovningsbesvær samt gennemsovningsbesvær. Gabapentin til natten kan i nogle tilfælde ligeledes være gavnligt. Melatonin kan i nogle tilfælde medføre bedre søvnkvalitet.
Depression/angst:
I henhold til retningslinier for Dansk Psykiatrisk Selskab
Senest revideret den 19.3.2025
Forfattere: Bo Biering-Sørensen og Astrid Juhl Terkelsen
Referenter: Sif Gylfasdottir og Tone Heinskou
Godkender: Helge Kasch