Natalizumab-behandling af MS

Instruks

1. Baggrund
Natalizumab (Tysabri) er rekombinant humaniseret anti-α4-integrin antistof produceret i en murin cellelinje ved rekombinant DNA-teknologi. Natalizumab blokerer very late antigen 4 (VLA-4) integrinet på leukocytter. Herved forhindres interaktion med vaskulært celleadhæsionsmolekyle-1 (VCAM-1) på aktiverede endotelceller og rekrutteringen af patogene immunceller hæmmes. Behandling med Tysabri reducerer antallet af patienter med sygdomsforværring efter 2 år med 42% i forhold til placebo, og hyppigheden af nye skleroseattakker reduceres med 68%.

2. Indikation
Tysabri er indiceret til behandling af aktiv attakvis multiple sklerose (MS) hos følgende patientgrupper: 

  • Patienter med sygdomsgennembrud under behandling med et 1. linje-præparat, defineret som mindst et attak inden for det seneste år
  • Patienter med bivirkninger eller manglende effekt ved behandling med et andet 2. linje-præparat eller alemtuzumab
  • Patienter uden tidligere behandling med meget aktiv attakvis MS, eksempelvis patienter med to eller flere alvorlige attakker med betydelige sequelae samt en eller flere gadolinium-positive læsioner, eller signifikant stigning i T2-læsionsvolumen i forhold til tidligere MR-scanning
  • Patienter, der tidligere har fået Tysabri, og som har været ophørt på grund af graviditetsønske/graviditet/amning, kan starte umiddelbart efter ophør af graviditetsønske/gravi­ditet/amning

3. Kontraindikationer

  • Overfølsomhed mod Tysabri
  • Sekundær og primær progressiv MS
  • Sygdomme medførende immundefekter (fx HIV, leukæmi, B-cellelymfom)
  • Samtidig behandling med immunmodulerende eller immunsupprimerende præparater
  • Tegn på aktuel immunsuppression
  • Cancer, fraset kutant basalcelle karcinom
  • Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
  • Tysabri bør kun anvendes til personer under 16 år på afdelinger, der varetager behandling af børn og unge med MS, som en højt specialiseret funktion
  • Tysabri anbefales ikke til personer over 65 år på grund af manglende erfaring

4. Interaktioner

Samtidig behandling med immunsuppressive og antineoplastiske midler kan øge infektionsrisikoen

5. Væsentlige bivirkninger

  • PML (progressiv multifokal leukoencefalopati)
  • Infusionsrelaterede reaktioner
  • Hovedpine
  • Feber
  • Opkastning
  • Artralgi

BEHANDLINGSFORLØB

1. Før behandlingsstart

  • Skriftligt informeret samtykke fra patienten efter mundtlig og skriftlig information og dialog med patienten
  • Der skal foreligge MR scanning mindre end 3 måneder før opstart af behandling
  • Der skal være minimum 3 måneders wash-out periode ved overgang fra mitoxantron. Ved overgang fra andre immunsuppressive behandlinger må der ikke være tegn på immunsuppression
  • Der skal som hovedregel foreligge normale T-, B- og NK-celler ved overgang fra Lemtrada
  • Fraset attakbehandling med methylprednisolon gives natalizumab ikke sammen med anden sygdomsdæmpende behandling
  • Patienter, som tidligere har været behandlet med Tysabri skal undersøges for antistoffer mod natalizumabi. Hvis patienten er anti-natalizumab antistof positiv, skal prøven gentages efter 6 uger, og hvis patienten fortsat er antistof positiv må behandlingen ikke genoptages
  • Patienten skal testes for JC-virus antistof mindre end 3 måneder før start af behandling
  • Patienter, der er JC-virus antistof negative kan behandles uden restriktioner, og informeres om at deres risiko for at udvikle PML er meget lille, men at der er en lille risiko for at de bliver JC-virus antistof positive med tiden
  • Patienter, der er JC-virus antistof positive bør generelt ikke opstarte behandling med Tysabri. Hvis behandling under særlige omstændigheder vælges skal patienten informeres om risikoen for udvikling af PML, specielt ved behandling ud over 12 måneder. Efter 12 måneders behandling bør der skiftes til anden behandling
  • Patienter, der bliver JC-virus positive i løbet af behandlingen skal informeres om PML risiko og man bør overveje præparatskifte. Patienter med lavt JC-virus antistofkoncentration i blodet (Index≤ 0,9), har en lavere risiko for PML end patienter med højere index og kan hvis der er særlig indikation fortsætte med Tysabri, men skal have foretaget MR skanning hver 6. måned. Patienter med høj titer (Index > 0,9) bør skifte til anden behandling. Hvis behandling alligevel fortsættes hos patienter med højt index skal der foretages MR skanning hver 3. måned.
  • Risikovurdering for PML under Tysabribehandling, se særskilt instruks ”Natalizumab og PML risiko”

2. Behandlingsopstart og forholdsregler ved infusion

  • Under anvendelse af Tysabri skal der være truffet foranstaltninger til behandling af anafylaktiske reaktioner. Infusion gives over ½ – 1 time og patienten observeres i 1 time efter infusionen. Hos patienter, der har været i behandling med Tysabri i et år eller mere uden infusionsreaktioner, kan observationsperioden nedsættes til ½ time
  • I tilfælde af bivirkninger ved tidligere Tysabri infusion iagttages særlig forsigtighed ved næste infusion. Ved overfølsomhedsreaktioner, specielt anafylaktoide reaktioner, afbrydes behandlingen med Tysabri og genoptages kun efter særlige overvejelser og typisk under dække med antihistamin, fx tbl. Telfast 180-360 mg om morgenen på infusionsdagen. Ligeledes skal patienter testes for Tysabri-antistoffer, da forekomsten af dette er øget hos disse patienter med infusionsreaktioner.

3. Monitorering

  • Der undersøges for antistoffer mod Tysabri efter 3, 6 og 12 måneders behandling. Er testen positiv, gentages undersøgelsen efter 2 og 3 måneder. Hvis patienten er varigt positiv for antistoffer, afbrydes behandlingen permanent
  • Der foretages MR-skanning hvert år
  • Der foretages JCV-antistof test hver 6. måned

4. Håndtering af PML – se særskilt PML instruks

5. Seponering og præparatskifte

  • Alle patienter skal observeres for mulig PML i 6 måneder efter sidste Tysabri infusion
  • Ved skift til ny behandling efter Tysabri skal der foretages MR skanning før opstart af enhver anden behandling, denne gentages 3 måneder efter sidste Tysabri infusion
  • Der skal foreligge normale leukocyttal og differentialtælling før et hvert behandlingsskift
  • Immunmodulerende behandling med 1. linje behandlinger kan iværksættes 4 uger efter sidste Tysabri infusion
  • Gilenya opstartes 4-6 uger efter sidste Tysabri infusion
  • Ved skift til Lemtrada eller anden immunosuppressiv behandling, skal der gå mindst 4 uger før behandling startes, og hos alle der er JCV-antistof positive foretages undersøgelse af spinalvæske for JCV DNA ved PCR-analyse.

6. Graviditetsønske

  • Ved ønske om graviditet tages graviditets test umiddelbart før hver Tysabri infusion, behandlingen seponeres ved graviditet og kan genoptages straks efterfødslen

Senest revideret: 24. maj 2017
Forfattere: Annette Oturai, Stefanie Binzer
Referenter: Henrik Boye Jensen, Lars Storr
Godkendt af: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B