Afasi

Strategidokument

Tilgangen til patienten med kommunikationsforstyrrelse

Neurologiske kommunikationsforstyrrelser kan overordnet inddeles i tre grupper: Der vil være mindst ét problem:

Sprogforstyrrelse (Afasi)
Talemotoriske vanskeligheder (dysartri, verbal apraksi, stemmevanskeligheder)
Kognitiv kommunikationsforstyrrelse

Afasi berører evnen til at forstå sprog eller sammensætte forståeligt sprog. Kardinalsymptomet ved afasi er ordmobiliseringsbesvær. Afasien kan klassificeres som flydende (normal talehastighed men læderet forståelse) eller ikke-flydende (nedsat taletempo). Den flydende afasi lokaliserer til Wernickes område postero-superiort i temporallappen og den ikke-flydende til Brocas område i det frontale operculum. Hvis sproget er svært læderet på begge planer, taler man om global afasi.
Apoplexi er en hyppig årsag til akut opstået afasi. Næsten alle højrehåndede vil have sprogdominans i venstre hemisfære. Pga. karforsyningen i media-gebetet vil ikke-flydende afasi (Figur 2) derfor ofte være ledsaget af højresidig hemiparese (ansigt og arm mere end ben) og evt. orofacial apraxi. Flydende afasi kan være ledsaget af en højresidig øvre kvadrantanopsi, hvis synsbanernes forløb i temporallappen er medindraget. Ved store venstresidige mediainfarkter kan patienten være mutistisk uden forståelse (global afasi) med højresidig hemiparalyse.
Hvis hjernens sprogområder fungerer normalt, men sproglydene ikke kan formes, er problemet dysartri.

Dysartri er en samlebetegnelse for taleforstyrrelser forårsaget af abnormiteter i den styrke, hastighed, spændvidde, tonus eller præcision af bevægelser, der er nødvendig for den respiratoriske, fonatoriske, resonatoriske, artikulatoriske og prosodiske taleproduktion. Det kan skyldes svaghed, spasticitet, mangelfuld koordination, ufrivillige bevægelser eller overdreven, reduceret eller variabel muskeltonus.

Kognitive kommunikationsforstyrrelser kan være forårsaget af mental retardering, psykiske sygdomme, autisme eller mere akutte pga. nedsat arousal eller delir.

Vær opmærksom på evt. nedsat syns- og hørefunktion, som kan sløre billedet.

Udredning
Læg mærke til taletempoet (fluency).
Leder patienten efter ordene (ordmobiliseringsbesvær)?
Forstår patienten instruktioner?
Kan patienten gentage?
Læg mærke til parafasier

Semantiske (forkerte ord): F.eks. ”bænk” i stedet for ”seng”.
Fonetiske (forkerte ordlyde): F.eks. ”feng” i stedet for ”seng” eller ”faffel” i stedet for ”gaffel”.

Bedømmelse af sværhedsgraden indeholder et subjektivt element, men vejledende foreslås:

Let: Gensidig forståelse om end med let besvær.
Moderat: Nogle ting misforstås.
Svær: Betydelige kommunikative begrænsninger; nogle ting kan ikke forstås.

Klassifikation
På basis af fluency og forståelse kan afasien klassificeres som enten flydende eller ikke-flydende.
Hvis gentagelsesevne også tages i betragtning, kan afasien klassificeres som vist her:

Karakteristiska og lokaliseringsværdi

Global afasi (større perisylvaniske læsioner spændende fra Broca til Wernickes område)
En kombination af deficits ved Brocas og Wernickes afasi. Alle sprogfunktioner er læderet og patienten efterkommer ikke kommandoer og taleproduktionen er begrænset til lyde, ja/nej, eller ingenting.

Broca – ikke-flydende (gyrus frontalis inferior, pars opercularis; Brocas område).
Relativt sparet forståelse. Talen er langsom, anstrengt og sætningerne opbrudte og korte, hvormed prosodien også påvirkes. Forstyrrelse af sætningsopbygning. Funktionsord forsvinder eller bøjes forkert, mens navneord består og talen kan antage et telegrafisk præg (’dame – øh – va-vask’ for ’damen vasker op’). Tilløb og perseveration er almindeligt.
Patienten er bevidst om deficits og frustreres over ikke at kunne udtrykke sig. I meget svære tilfælde kan patienten være mutistisk, men normal tygge- og synkefunktion kan observeres.

Transkortikale afasier (vandskellet ACA/MCA: motorisk / vandskellet MCA/PCA: sensorisk)
Indeholder elementer af flydende (sensorisk) og ikke-flydende (motorisk) men gentagelsen er ikke påvirket eller i høj grad sparet. Således ligner transkortikal sensorisk afasi Wernicke, men patienten kan gentage, og denne tendens er sommetider overdreven og perserverende: ekkolali.
Transkortikal motorisk afasi ligner Broca, men gentagelsesevnen er sparet.

Wernicke – flydende (gyrus temporalis superior, planum temporale; Wernickes område)
Flydende, parafasisk tale med betydeligt læderet forståelse og sygdomsindsigt. Svarer ikke passende på spørgsmål og kommandoer. Talen er i normalt tempo, men med begrænset eller uden mening og med mange parafasier. Det kan være brug af forkerte ord med forbytning med beslægtede ord (semantiske parafasier) eller forkerte lyde (fonologiske parafasier). (’ja, det er mand. Hun står og fifler, ja han fifler godt med den der’ for ’damen vasker op’). Samme deficits ved læsning og skrivning. Sygdomsindsigten er nedsat eller fraværende og patienten kan fremstå ubekymret. I andre tilfælde kan patienten være forvirret og agiteret.

Ledningsafasi (konduktionsafasi) (fasciculus arcuatus, gyrus supramarginalis, gyrus angularis)
Svært læderet eller ingen evne til gentagelse, men spontantalen er flydende og forståelsen sparet eller kun lidt påvirket.

Anomisk afasi (små læsioner i venstre hemisfære eller restdeficit efter sværere afasi)
Isoleret ordmobiliseringsbesvær. Tilstanden kan eksistere som tegn på let afasi eller rest deficits efter delvis remission af ikke-flydende afasi. Kan være et fund ved demens, f.eks. Alzheimers sygdom.

Forslag til undersøgelsesteknik
Vurdering af ordmobilisering, forståelse, gentagelsesevne, læsning og stavning. Begrænsninger i disse punkter befinder sig i et kontinuum af dysfunktion. Hvis åbne spørgsmål ikke fører til svar, kan patienten så forholde sig til ja/nej spørgsmål?
Benævnelse kan bedømmes mht. almindelige overfor mere ualmindelige genstande/objekter og ved enkeltordsbenævnelse overfor sætningsdannelse.
Anvend f.eks. 5-6 genstande fra lokalet – fx kuglepen, telefon, kop. Hverdagsgenstande er lettest at mobilisere, så hvis muligt find mindre frekvente genstande – fx spatel, stetoskop, termometer. Genstandene lægges ud foran pt. som herefter bedes:

Udpege dem enkeltvis (’peg på kop’)
Benævne (’hvad er det?’)
Matche skrevet ord til genstand (skriv ordet ned til pt. – ’hvad står der her?’)
Stave ordene (’prøv at skrive ordet her’)
Gentage ordene (’gentag efter mig’)

Hvis pt. har store vanskeligheder kan samme fremgangsmåde afprøves men med blot to-tre genstande. Hvis pt. ikke kan udpege, når genstanden benævnes (’kop’) afprøves ordet i en sætning (’man drikker af en kop’).
Forståelsen vurderes også ved at stille ja/nej spørgsmål med kendte svar (hedder du Larsen?). Vurder om der ses en overvægt af ja eller nej svar.
For at vurdere sammenhængende tale (ordmobilisering, sætningskonstruktion) bed pt. beskrive et billede eller fx ’fortæl mig om hvor du er vokset op/hvilke arbejdsopgaver du har’ eller lign.

Sprogfunktion og hånddominans
Patientens hånddominans bør afklares.
Venstre hemisfære er sprogdominant hos >95% af højrehåndede og 60-70% af venstrehåndede.
Da de fleste er højrehåndede bør man derfor antage at afasi skyldes en læsion i venstre hemisfære, indtil det modsatte er bevist. Man skal ikke slutte, at hvis patienten er venstrehåndet, så er højre hemisfære sprogdominant; venstrehåndede har oftere en mere bilateral repræsentation af sprog end højrehåndede. Hvis patienten har en læsion i højre hemisfære og er afasisk, er patienten sandsynligvis venstrehåndet.

Afasi ved frontotemporallapsdemens
Primær progressiv afasi (PPA) spænder over en gruppe af frontotemporallaps demenssygdomme med progressiv afasi som dominerende debutsymptom. Der findes tre varianter:

Semantisk (svPPA) (anteriore temporallap, gyrus fusiforme): Flydende tale med dårlig benævnelse, men modsat Wernicke også tab af forståelse for objekters brug. Grammatik og prosodi er relativt sparet. Lydret oplæsning er et klassisk symptom, men det kan også opleves i andre afasityper.
Logopenisk (lvPPA) (parieto-temporal): Nedsat taletempo men uden anstrengt udtale og agrammatisme som ved Broca. Fonologiske parafasier.
Ikke-flydende (nfPPA) (anteriore insula, inferiore frontale gyrus): Meget langsom og anstrengt tale. Agrammatisk og apraktisk tale, lydlige fejl, færre passive sætninger.

Talemotoriske vanskeligheder/Dysartri

Udredning
Vurdér den motoriske funktion. Hvordan lyder talen?
Læg mærke til:

De forskellige talekomponenter:

Respiration og fonation; bed pt. udholde /ah/ (skal kunne holdes 15 sek.). Er stemmen klar?
Resonans: sig /uuuu/ og registrer om der er forskel på lyden, hvis pt. holdes for næsen. Vurder taleklangen i sætningen ”Ambulancen kører femten gange til Klampenborg” (med nasaler). ”Vi rejser til Paris til påske” (uden nasaler)
Artikulation: lyt efter tydelig produktion af konsonanterne. Parese af fortungen giver problemer med bl.a. t- , d- og s-lyde. Parese af bagtunge med k og g. Facialisparese giver problemer med p-, m- og b-lyde. Bed patienten gentage: Elektricitet – ”De havde ingen elektricitet i sommerhuset”, Sommerfuglelarve – ”Sommerfuglelarven forpuppede sig”, Skiltemaler – ”Han er uddannet skiltemaler, men ønsker revalidering”.
Prosodi: er der naturlig sprogmelodi i talen?

2. Koordinationen mellem de forskellige talekomponenter og tempo

Det kan vurderes med hurtig stavelsesgentagelse. Bed patienten om at tage en indånding og sig ”papapa” så længe og så hurtigt som muligt. Herefter med ”tatata” og ”kakaka” og ved skift mellem forskellige stavelser dvs. ”tag en indånding og sig pataka så længe og så hurtigt som muligt”. Da der ved skift mellem forskellige stavelser stilles højere sekventielle krav end ved simpel stavelsesgentagelse anvendes denne opgave differentialdiagnostisk ift. taleapraksi.

3. Tydelighed og naturlighed i den sammenhængende tale

Bedømmelse af sværhedsgraden indeholder et subjektivt element, men vejledende kan foreslås:

Let: overvejende naturlig og tydelig tale, men med nedsat hastighed.
Moderat: nogenlunde tydelig, men gentagelser nødvendige.
Svær: meget utydelig tale og svært afhængig af gentagelser og støttende foranstaltninger som alfabettavle/skrivning.

Karakteristiska ved forskellige former for dysartri

Spastisk (pseudobulbær) dysartri: Presset og anstrengt tale. Patienten føler ofte de taler ’mod modstand’. Artikulationen er træg og talen langsom. Stemmelejet monotont og lidt dybt. Associeret til bilaterale supranukleære læsioner (fordi den bulbære muskulatur er bilateralt innerveret). Livligt jaw-jerk (hyperreflexi). Pseudobulbær affekt – ufrivillig gråd eller latter kan forekomme.

Slap dysartri Luftfyldt og grov stemme. Monoton stemmeleje. Korte fraser. Langsom artikulation. Hypernasalitet (for meget luft gennem næsen som følge af ganesejlsparese).

Ataxisk dysartri Associeret til cerebellare læsioner. Oftest store prosodiske vanskeligheder – bl.a. med monotoni af stemmeleje og med enten ensartet eller overdreven trykfordeling i ord (unaturlige opbrud-skanderet tale) og kraftig stemmestyrke. Artikulationen er langsom og sløret – karakteriseres ofte som ’drunken speech’.

Hypokinetisk dysartri Basalganglielidelse. Ses oftest, men ikke kun, i forbindelse med Parkinson sygdom. Talen er monoton, luftfyldt og hypofon med skiftende taletempo.

Hyperkinetisk dysartri Basalganglielidelse – bl.a. ved chorea og dystonier. Talen med skiftende karakteristika alt efter de ufrivillige bevægelser.

Blandet dysartri forekommer når to eller flere af ovennævnte typer er til stede samtidigt.

Taleapraxi (verbal apraxi)

Problemer med at sekventere især artikulatorernes bevægelser (fx svært ved at indstille munden til at sige et /o/ eller et /k/, samt komme fra den ene lyd til den næste ’ok’). Patienten kan ofte sekventere bevægelserne spontant, men ikke ved viljestyret produktion/på opfordring. Forstyrrelserne er altså ikke konstante.
Talen er præget af langsomt taletempo med famlende artikulation som forværres ved gentagelser og længere sætninger. Ophold mellem stavelser medfører unaturlig prosodi. Ved meget svær taleapraksi kan patienten være stum. Når forstyrrelsen er lettere høres måske kun tidvis artikulatorisk famlen.
Patienten vil ved skift mellem forskellige stavelser (patkapataka) lave stavelsesombytninger og/eller lydudbytninger. Længere ord er vanskeligere end korte (fx. høj – højere-højeste eller stof-stofskifte-stofskiftesygdom).

Stemmevanskeligher

Vanskeligheder som følge af stemmelæbeparese og fx. ved tracheostomi.

Afoni: Ingen stemmefunktion

Dysfoni: Forstyrret stemmefunktion (fx hæshed, problemer med styrkevariation og tonehøjde).

Spastisk dysfoni: Ufrivillige sammentrækninger i larynx muskulatur ved forsøg på at tale. Der opstår ufrivillige ophold midt i ord og talen er anstrengt.

Få patienten til at hoste og sige /ah/, glide op i de lyse toner og ned i de mørke: test af stemmebånd. Er stemmen klar og stabil? Tremor (fx svær essentiel tremor) kan give en vibrerende stemme – spastisk dysfoni.

Ved bilateral affektion, eller hvis den ene stemmelæbe er i paramedian position, høres respirationsstridor- dysfoni. Udtrætning kan ses ved myasteni – dysfoni eller helt afoni.

Kognitiv kommunikationsforstyrrelse

Vanskeligheder i samspillet mellem de sproglige og kognitive processer (fx pga. påvirket opmærksomheds-, hukommelses- eller eksekutiv funktion). Testmæssigt ses ingen afatiske vanskeligheder.

Kognitiv kommunikationsforstyrrelse viser sig som vanskeligheder med at forstå, skabe sammenhæng mellem hørte informationer. Ses især med abstrakt og tvetydig betydning (fx ved autisme), relevant overfor irrelevant information og vanskeligheder med produktion (sproglig præcision og fleksibilitet, tangentiel og usammenhængende evt. bizar tale (f.eks. ved skizofreni), initiering, udbygning og fastholdelse, tilpasning til kontekst og personer, turtagning).

Senest revideret: 2.april 2019
Forfattere: Ivan Zibrandtsen, Annesofie Ishøy Nielsen
Referenter: Anders West, Karen Ægidius
Godkendt af: Claus Z. Simonsen, gruppe C