Systemiske inflammatoriske tilstande

Strategidokument

Formål
Formålet med dokumentet er at beskrive de mulige neurologiske symptomer, der kan ses som led i systemiske inflammatoriske sygdomme og beskrive strategi for udredning.

Definition
Systemiske inflammatoriske sygdomme forårsaget af autoimmune processer. En række reumatiske sygdomme kan påvirke nervesystemet, og bør indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser ved inflammatoriske/demyeliniserende neurologiske sygdomme.

Forkortelser
APS: Antiphospholipid syndrom
EGPA: Eosinofil granulomatose med polyangiitis (tidl. Churg-Strauss)
GPA: Granulomatose med polyangiitis (tidl. Wegeners granulomatose)
MPA: Mikroskopisk polyangiitis
MS: Multipel sklerose
PAN: Polyarteritis nodosa
PRES: Posterior reversibel encephalopati syndrom
RA: Reumatoid artritis
SLE: Systemisk lupus erythematosus
SS: Sjögrens syndrom
VAS: Vaskulitis, dækker over GPA, EGPA, MPA og PAN

Underliggende reumatologisk sygdom skal mistænkes hos
Patienter, som udover de beskrevne neurologiske symptomer, har et eller flere symptomer/fund fra andre organsystemer: Uveitis, orale sår, mellemøre/bihulebetændelse, Raynauds syndrom, ledsmerter/hævelse, udslæt herunder lysoverfølsomhed, splinters eller nyrepåvirkning (granulære cylindere eller proteinuri).

Neurologiske symptomer
Her skitseres neurologiske symptomer, som kan ses ved systemiske inflammatoriske sygdomme sarkoidose, SLE, SS, Behςet’s sygdom, GPA, EGPA, PAN, MPA, APS, RA, Tolosa-Hunt). For nærmere beskrivelse af reumatologiske symptomer henvises til anden litteratur. Der er også andre reumatologiske sygdomme, der kan give neurologiske symptomer, men som ikke er nævnt yderligere f.eks. MDTD og systemisk sclerodermi.

  • CNS:
    • Cerebrum:
      • Fokale neurologiske udfald, eks. hemiparese (sarkoidose), afasi (SS).
      • Apopleksi (SLE, APS, VAS, sarkoidose, SS).
      • Bevægeforstyrrelser som chorea, athetose, ballisme (SLE, SS).
      • MS-lignende symptomer (se Alment om MS) (Behςet’s sygdom).
      • Sinus trombose (Behςet’s sygdom, APS, SLE).
      • Kognitiv påvirkning, ændret opførsel, konfusion, depression, hallucinationer, psykose (SLE, Behςet´s sygdom, sarkoidose).
    •  Medulla:
  • N. opticus neuropati (SLE, SS, Behςet’s sygdom, sarkoidose).
  • Andre kranienerveudfald (sarkoidose, SLE, GPA, MPA).
  • Pleksopati (SLE).
  • Perifere nervesystem:
    • Mononeuritis, mononeuritis multiplex (SLE, SS, VAS, RA, sarkoidose).
    • Polyneuritis (SLE, RA, SS, VAS).
    • Trykneuropati (RA, sarkoidose).
    • Småfiber neuropati (SS, sarkoidose, SLE).
  •  Muskler:
    • Myositis, myopati (SLE, RA, SS, Behςet’s sygdom, sarkoidose, EGPA).
  •  Andet:
    • Hovedpine, evt. migrænelignende (sarkoidose, SLE, VAS, SS).
    • Stærk periorbital smerte med samtidig påvirkning af en eller flere af øjenmuskulaturens nerver (Tolosa-Hunt syndrom).
    • Aseptisk meningitis/encephalitis/pakymeningit (SS, sarkoidose, VAS, Behςet’s sygdom).
    • Ekstern oftalmoplegi (GPA, MPA).
    • Høretab (GPA, MPA, sarkoidose).
    • Krampeanfald (sarkoidose, SLE, SS, VAS).
    • Hypothalamisk-pituitær dysfunktion (sarkoidose, GPA).
    • Hydrocephalus (sarkoidose).
    • Autonom dysfunktion (SS).
    • PRES (SLE, PAN, GPA).

Udredning og fund
Udredning og diagnosticering af de reumatologiske sygdomme bør foretages af reumatolog, eller i tæt samarbejde med reumatolog. Her nævnes de undersøgelser, som har størst betydning ved neurologiske symptomer/komplikationer.

  • Neuro-sarkoidose:
    • Biokemi: Der kan ses forhøjet ACE og forhøjet Ca2+-ion samt Interleukin-2.
    • CSF: Hyppigst findes forhøjet protein i spinalvæsken men mononucleær pleocytose og/eller forhøjet IgG-index, samt påvisning af oligoklonale bånd forekommer også. ACE kan måles i spinalvæske men normalmateriale mangler og undersøgelsen er uspecifik.
    • Billeddiagnostik: MR cerebrum (med kontrast) viser ofte meningeal opladning (hyppigst basal, men ellers diffus). Endvidere kan der ses parenchymale læsioner (evt tumorlignende) og periventrikulære WM-læsioner. MR medulla kan påvise intramedullære læsioner.
    • ENG/EMG: Smertefuld poly-radikulopati, mononeritis multiplex, trykneuropati, subakut demyeliniserende polyneuropati, small fiber neuropati.
    • Andet: Hvis patienten ikke er kendt med sarkoidose bør der foretages rtg/CT af thorax og evt. FDG-PET. Evt biopsi (fra lettest tilgængelig involverede organ).
  • Antiphospholipid syndrom (APS):
    • Biokemi: Positiv lupus antikoagulans, Cardiolipin antistof og β2-glykoprotein I antistof. Falsk forlænget APTT.
    • Findes som selvstændig sygdom og sekundært til SLE.
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE):
    • Biokemi: Positiv ANA, anti-dsDNA, anti-Sm. Lymfopeni, trombopeni, forhøjet APTT. Ved forekomst af sekundært antifosfolipid syndrom ses positiv lupus antikoagulans, anti-cardiolipin antistof og anti-β2-glycoprotein.
    • CSF: Der kan ses mild pleocytose, ellers normal. Oligokloni kan ses.
    • EEG: Kan være abnorm ved psykiatriske symptomer.
    • Billeddiagnostik: MR cerebrum med angio kan vise infarkter eller multiple, hovedsagelig subcorticale signalforandringer (se Tolkning af WM-læsioner på MR).
    • Andet: Hudbiopsi fra udslæt og ikke lyseksponeret områder.
  • Sjögren’s sygdom (SS):
    • Biokemi: Positiv anti-SSA og/eller –SSB, ANA.
    • CSF: Der kan forekomme forhøjet IgG-index og positive oligoklonale bånd (forsvinder ofte efter behandling).
    • Billeddiagnostik: Små, diffust spredte subcorticale og periventrikulære WM-læsioner.
    • ENG: Axonal polyneuropati
    • Andet: Øjenlæge, spytkirtel funktion, histopatologi (læbebiopsi). Påvisning af småfiber neuropati.
  • Behςet’s sygdom:
    • Billeddiagnostik: MR cerebrum kan vise opladning i pons, MS-lignende forandringer (se Tolkning af WM-læsioner på MR).
    • Andet: After oralt/genitalt, uveitis, HLA B51 positiv (hos personer fra middelhavsområdet), evt. hud- eller slimhinde-biopsi (vaskulitforandringer).
  • Vaskulitis (VAS) – fælles udredning for GPA, EGPA, MPA og PAN:
    • Biokemi: Se for hver sygdom, inddeles typisk efter ANCA-positiv eller -negative vaskulitis.
    • Billeddiagnostik: MR cerebrum kan påvise pakymeningit og orbital ødem, fokale/multifokale infarkter.
    • ENG: Mononeurit, senorimotorisk polyneuropati.
    • CFS: Abnorm i 65-80% tilfælde, men uspecifik.
    • Andet: Histologisk påvisning ved biopsi fra luftvejene, påvisning af glomerulonefritis.
      • Ad Granulomatose med polyangiitis (GPA):
        • Biokemi: Positiv ANCA (især c-ANCA, PR3-ANCA).
        • CT bihuler kan vise inflammation og ansamling. Rtg thorax kan vise infiltrater.
      • Ad Eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA):
        • Biokemi: Positiv ANCA (især p-anca, MPO-anca) eosinifili.
        • Andet: Astma.
      • Ad Mikroskopisk polyangiitis (MPA):
        • Biokemi: Positiv ANCA (især MPO-ANCA).
      • Ad Polyarteriitis nodosa (PAN):
        • Biokemi: ANCA neg.
  • Reumatoid artrit (RA):
    • Biokemi: Positiv IgM-Reumafaktor og/eller anti-CCP.
    • Billeddiagnostik: MR medulla cervicalis til påvisning af medulopati. Rtg columna mhp atlantoaxiale led.
    • ENG: Trykneuropati, sensorisk polyneuropati, mononeuritis multiplex.
    • Andet: Rtg af led.
  • Tolosa-Hunt syndrom:
    • Billeddiagnostik: MR cerebrum og orbitae kan vise inflammatoriske forandringer ved sinus cavernosus anterior, fissura orbitalis superior og/eller i apex af orbita.
    • Anden sygdom udelukket. Smerterne responderer meget hurtig på prednisolon-behandling. Manglende respons skal gøre at man overvejer anden diagnose.

Behandling/opfølgning
Ved nogle af disse sygdomme kan der være indikation for akut behandling.

Behandling af tilgrundliggende reumatologisk sygdom, bør varetages af reumatolog. Neurologiske symptomer/komplikationer behandles i samarbejde med reumatolog i den grad dette skønnes relevant, baseret på individuel vurdering af hver enkelt pt.

Prognose
De systemiske reumatologiske sygdomme er generelt kroniske, og kræver livslang immunsupprimerende/modulerende behandling. Prognosen afhænger af sygdom og komplikationer.

Henvisninger
– ”Neurology”, 4. engelske version, af Mark Mumenthaler og Heinrich Mattle.
– Merrit’s Neurology, 12. version, af Lewis P. Rowland og Timothy A. Pedley.
– ”Neurologic complications of rheumatic disease”, Goldstein et al.
– “Neurosarcoidosis”, Tavee et al.
– Dansk Reumatologisk Selskab

Senest revideret d. 04.03.2015
Forfattere: Gro Helen Dale og Kristina Bacher Svendsen 
Referenter: Keld-Erik Byg og Helle Hvilsted Nielsen 
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B

Skriv et svar