Peroral behandling af spasticitet

Instruks

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.

Indikation for peroral medicinsk spasmolytisk behandling
Spasticitet med mere anatomisk udbredt, generaliseret karakter.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter, der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

Smerter
Kramper og ubehag
Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
Decubitus
Besværet bevægelse som begrænser funktion
Besværet påklædning
Besværet hygiejne
Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
m.fl.

Kontraindikationer og interaktioner
Se www.produktresume.dk og www.pro.medicin.dk for de specifikke præparater.

Væsentlige bivirkninger

Sedation (kan for de fleste præparater være limiterende for optrapning af dosis til effektivt niveau)
Forværring af parese, motorisk funktionstab
Forringelse af gangfunktionen (hvis patienten står og går på sin spasticitet)

Vedrørende øvrige præparatspecifikke bivirkninger henvises til nedenstående skema og www.produktresume.dk samt www.pro.medicin.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten:

Ønskes effekten at dække hele døgnet eller f.eks. kun natten?
Vil patientens funktionsniveau være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
Kan patienten følge et optrapningsskema?

Præparatvalg: se nedenstående tabeller

Behandlingsstart
Start med lav dosering, evt. kun dosering til natten og optitrer langsomt for at reducere risikoen for bivirkninger.
Fortsæt optrapning til målet er indfriet eller maksimalt tolereret dosis.
Ofte brugte behandlingsrækkefølge

Baklofen → Sirdalud Retard → Gabapentin → Dantrolene
Præparaterne kan kombineres herunder med andre behandlingsmodaliteter
Gabapentin bør sættes ind tidligt ved samtidig neuropatiske smerter

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af klinisk monitorering af effekten og guidning af patienten i den videre behandling. Klinisk opfølgning er afgørende.

Håndtering af bivirkninger
Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet, hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen.

Seponering og præparatskifte

Ved uacceptable bivirkninger
Hvis effekten ikke står mål med bivirkningerne
Manglende effekt ved maximal tolereret dosis

Ved effekt af ét præparat, kan kombinationsbehandling afprøves (dog risiko for forværring af bivirkninger).

Graviditet
Eneste præparater der potentielt kan bruges ved graviditet er benzodiazapinerne

Diazepam
Clonazepam

Specielt vedrørende Cannabinoid baseret medicin
Cannabis ekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), der fås somKapsler og olie (ren THC)

Syntetisk cannabis i form af (ren THC)
Sativex

Oromucosal spray (kombination af THC og CBD) godkendt i Danmark som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose
Indikationer: Tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose. Symptomlindring hos patienter med moderat til svær spasticitet på grund af multipel sklerose, som ikke har responderet tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser klinisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer under en initial afprøvning af behandlingen (1 måned).

OBS! Enkelttilskuds ansøgning

I nogle tilfælde af svær spasticitet hos patienter med anden grundmorbus, hvor al anden antispastisk medicin er forsøgt, og der er lavet afprøvning af behandlingen (1 måned), kan der ligeledes søges tilskud.

Forsøgsordning i forhold til Cannabinoider

Cannabis-baseret medicin

Lægemidler fremstillet af cannabinoider
Er IKKE omfattet af den 4-årig forsøgsordning

Medicinsk cannabis

Tørrede plantedele eller planteekstrakter
Ingen steder i verden godkendt som et lægemiddel
Omfattet af den 4-årige forsøgsordning

Jf. Lægemiddelstyrelsens indikationer bør konventionel behandling være afprøvet først.

Præparatoversigt

Receptorniveau	GABAᵃ præparater	GABAᵇ præparater	ALPHA-2 ADRENERGE præparater	Hæmning af Calcium frigørelse	GABA analoge præparater
Præparat	Bensodiazapiner • Diazepam • Clonazepam	Baklofen	Tizanidin	Dantrolene natrium	Gabapentin Pregabalin
Virknings-mekanisme	Præsynaptisk hæmning gennem membran hyperpolarisering Aktivitet på rygmarvsniveau, men har ligeledes mange supraspinale “binding sites”. Den supraspinale effect medfører signifikante bivirkninger	Binder til GABAᵇ receptorer både pre- and postsynaptisk Effekten på spasticitet er primært medieret via hæmning af spinale mono- og polysynaptisk reflekser Der findes ligeledes supraspinale receptorer, som kan medføre signifikante bivirkninger	Virkning på spasticitet menes at være relateret til både præsynaptisk inhibering af de sensoriske afferente, samt hæmning af frigivelse af glutamat (En excitatorisk aminosyre) på rygmarvs niveau	Virkning primært perifert Blokerer calcium frigivelse fra sarkoplasmiske reticulum i skeletmuskulatur, hvilket resulterer i nedsat kontraktilitet	Virkningsmekanismen ved spasticitet er ikke fuldt belyst og er ikke medieret via GABA-receptorerne Binder sig til spændingsafhængige calciumkanaler
Bemærkninger	Eneste præparat der potentielt kan bruges ved graviditet			Er forbundet med symptomatisk hepatitis (dødelig i 0,1 0,2% af patienterne) hvorfor det er påkrævet at der tages leverenzymer hver tredje måned Kræver udleveringstilladelse	Pregabalin har ofte flere bivirkninger og er mindre tolereret

	Dosering børn	Dosering voksne	Oftest bivirkninger
Diazepam	0,12 mg/kg/dag kan stige til 0,8 mg/kg/dag delt på hver 6-8 time	2 mg som kan stige til 10 mg 2-4 x pr. dag	Træthed og muskelsvaghed Fysisk og psykisk afhængighed, Toleransudvikling.
Clonazepam	Initialt 0,01-0,025 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 2-3 doser stigende til vedligeholdelsesdosis 0,05-0,1 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 1-2 doser.	Initialt 0,5 mg dgl., øges med 0,5 mg hver 3. dag til højst 6 mg i døgnet fordelt på 1-2 doser.	Træthed og muskelsvaghed Fysisk og psykisk afhængighed, Toleransudvikling.
Baklofen	Børn Initialt ca. 0,3 mg/kg legemsvægt fordelt på 4 doser, evt. gradvis stigning med ugentlige intervaller til sædvanlig vedligeholdelsesdosis 0,75-2 mg/kg legemsvægt. Døgndosis bør ikke overstige 40 mg for børn 8 år.	Voksne og børn > 30 kg. Initialt 5 mg 3 gange dgl., stigende med 5 mg hver 3. dag indtil vedligeholdelsesdosis på 30-80 mg dgl., sædvanligvis ikke over 100 mg dgl	Slaphed, sedation, kvalme, svimmelhed, obstipation og urinretention
Tizanidin	Erfaring med pædiatrisk dosering mangler	*Tabletter:* Initialt. 2 mg 2-4 gange dgl. med efterfølgende dosisøgning afhængigt af effekt og tolerabilitet. Den daglige dosis øges hver halve eller hele uge med 2-4 mg til højst 36 mg i døgnet fordelt på 3-4 doser. *Depotkapsler:* Initialt. 6 mg 1 gang dgl. til natten. Den daglige dosis kan øges gradvis hver halve eller hele uge med 6 mg. Det vil ofte være nødvendigt at dosere 2 gange dgl. for at opnå tilstrækkelig døgndækning	Gastro-intestinale gener, Mundtørhed. Muskelsvaghed. Sedation, Svimmelhed Leverpåvirkning
Dantrolene natrium	Initial dosis 0,5 mg/kg/dosis 2 gange dagligt. Øg til 3-4 gange dagligt med 4-7 dages intervaller	25 mg pr dag. Øg hyppigheden til 2-4 gang om dagen. Derefter øges dosering med 25 mg hver 4-7 dag til 100 mg 2-4 gange om dagen	Træthed, svaghed, utilpashed og diaré. leverpåvirkning
Gabapentin	Initial dosis 10-15 mg/kg/døgn Optrappes til 25-35 mg/kg/døgn over en periode på 3 døgn. Doser op til 50 mg/kg/døgn kan anvendes fordelt på 3 doser.	300 mg 1. gang dagligt Øgning med 300 mg hver 2-3. døgn til 300 mg x 3 Derefter øgning med 300-400 mg ved behov hver 3-7 dag. Døgndosis kan evt. øges til 1,8-4,8 g fordelt på 3-4 doser afhængig af effekt	Feber, Træthed. Ataksi, Svimmelhed, Søvnighed
Pregabalin	Erfaring med pædiatrisk dosering mangler	Initialt 75 mg 1 gang dagligt. Øges efter 1 uge til 2 gange dagligt. Kan derefter øges med 75 mg op til 600 mg/ dag fordelt på 2-3 doseringer	Hovedpine, Somnolens, Svimmelhed

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B