Instruks
Formål: Beskrivelse af behandling af migræne
Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)
Generelle anbefalinger
- Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus
- Udeluk medicinoverforbrugshovedpine (se instruks for medicinoverforbrugshovedpine)
- Optimer anfaldsbehandling
- Overvej behov for forebyggende behandling
Anfaldsbehandling
Simple analgetika og antiemetika
- Der er påvist effekt af paracetamol, acetylsalicylsyre og forskellige NSAID til behandling af migræneanfald. Se tabel 1
- Ved ledsagende kvalme kan simple analgetika kombineres med antiemetika for at behandle kvalmen, men der er ikke sikker evidens for at kvalmestillende bedrer absorptionen af almindelig analgetika. Der kan benyttes metoclopramid tablet 10 mg eller tablet domperidon 10 mg (sidstnævnte bruges specielt til unge pga. mindre risiko for extrapyramidale bivirkninger)
- Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn. Hvis patienten har vanskeligt ved at falde til ro kan der gives benzodiazepin f.eks. 5 mg diazepam
- Simple analgetika bør højst benyttes 14 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. For kombinationspræparater (fx Treo) er grænsen højst 9 dage per måned
Triptaner
- Der findes klinisk relevante forskelle mellem de 7 orale triptaner mht. effekt og bivirkninger. Derudover kan der være betydelige forskelle på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner, derfor bør valg af triptan individualiseres. Se tabel 2
- Patienter, der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald
- Der er betydelige prisforskelle mellem triptanerne
- Der er ikke evidens for, at smeltetabletter eller hurtigt opløselige tabletter virker hurtigere end almindelige tabletter. Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter men er meget dyrere
- Triptaner bør tages tidligt i anfaldet (mens smerten er mild) men ikke under aurafasen, da de normalt ikke er effektive her. Det er vigtigt, at patienten kan skelne mellem migræne og spændingshovedpine for at undgå et overforbrug af triptaner
- En kombination af triptan og NSAID kan hos nogle patienter være mere effektivt end hvert medikament alene
- Orale triptaner kan ved udtalt kvalme/opkastninger kombineres med kvalmestillende metoclopramid eller domperidon; evt. bør ikke-oral administrationsform (næsespray eller subkutan injektion) bruges
- Ca. 20-50% af patienterne oplever recidiv af migrænen indenfor 48 timer. En ny dosis triptan er normalt effektiv i disse tilfælde. Recidiv af migræne kan også behandles med NSAID
- Ved manglende effekt af et triptan opnås der normalt ikke noget ved at gentage behandlingen med triptan ved samme anfald
- Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine
- Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, iskæmiske hjertelidelser, tidligere cerebrale infarkter og perifere vaskulære lidelser. Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter <18 år og >65 år. Sumatriptan næsespray 10 mg er dog godkendt til unge i alderen 12-17 år. Se www.promedicin.dk for uddybende liste.
For mere detaljeret beskrivelse, se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram (www.dhos.dk).
Gepanter
- Gepanter er en gruppe calcitonin genrelateret peptid (CGRP)-antagonister, der kan bruges som både anfaldsbehandling og forebyggende behandling mod migræne
- Aktuelt er det i Danmark kun rimegepant, som er tilgængelig
- Rimegepant kan udskrives af alle læger
- Rimegepant kan anvendes hos migrænepatienter, der ikke har effekt af eller kontraindikationer til triptaner
- Ved akut behandling af migræne kan gives 75 mg ved behov højst én gang dagligt
- Rimegepant er meget dyr. Der kan søges enkelttilskud
- Der er begrænset erfaring med behandling af rimegepant hos børn og unge < 18 år og ældre > 65 år
Forebyggende behandling
- Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald
- Forebyggende behandling bør overvejes hvis:
– antallet af dage med migræne per måned er 4 eller højere
– der er dårlig effekt af anfaldsmedicin
– patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen
– der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura
- Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig
- Profylaktisk behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer for generende bivirkninger
- Vælg profylaktisk medikament ud fra videnskabelig evidens for effekt, bivirkningsprofil og konkurrerende lidelser
- Brug langsom optitrering for at minimere bivirkninger
- Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten (kan downloades på dhos.dk eller hentes som app til smartphone)
- Profylaksebehandlingen bør forsøges i minimum 2-3 måneder på fuld dosis før det endeligt kan vurderes om der er effekt (med mindre det ikke tolereres pga. bivirkninger)
- Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6-12 måneder for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen
- Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse
- Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse
- Ved ≥15 hovedpinedage per måned skal medicinoverforbrug udelukkes
For oversigt over de forskellige førstevalgspræparater samt doser, se tabel 3 og 4. For mere detaljeret beskrivelse af optitrering, doser mv. samt oversigt over yderligere forebyggende præparater, se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram (www.dhos.dk).
Tabel 1. Anfaldsbehandling af migræne, første trin: Simple analgetika og antiemetika med påvist effekt ved anfaldsbehandling af migræne og foreslåede initiale doser. Disse præparater kan typisk tages 2-3 gange i døgnet.
Analgetika |
Initial dosis |
Kvalmestillende |
Initial dosis |
Ibuprofen |
400-600 mg |
Metoclopramid |
10 mg |
Naproxen |
500 mg |
Domperidon |
10 mg |
Paracetamol |
1.000 mg |
|
|
Treo |
500/50 mg x 2 |
|
|
Treo og andre kombinations analgetika bør tages max. 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. Tolfenamsyre (Migea) 200 mg og diclofenac 50-100 mg kan også anvendes.
Tabel 2. Triptaner som er tilgængelige i Danmark til behandling af migræneanfald. Er angivet i prioriteret rækkefølge i forhold til pris (per marts 2023) og effekt.
Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn.
Triptan |
Formulering |
Kommentar |
Sumatriptan |
Tabletter 50 og 100 mg Næsespray 10 og 20 mg Subkutan injektion 6 mg |
|
Rizatriptan |
Tabletter og smeltetabletter 5 og 10 mg |
5 mg ved samtidig behandling med propranolol |
Eletriptan |
Tabletter 40 mg |
80 mg kan forsøges, hvis 40 mg ikke er effektiv |
Zolmitriptan |
Tabletter og smeltetabletter 2,5 mg |
Smeltetabletter har samme effekt som tabletter |
Almotriptan |
Tabletter 12,5 mg |
Ikke flere bivirkninger end placebo |
Naratriptan |
Tabletter 2,5 mg |
Ikke flere bivirkninger end placebo |
Frovatriptan |
Tabletter 2,5 mg |
Muligvis mindre hurtig effekt, men længere virkningsvarighed end sumatriptan |
TABEL 3. Forebyggende medicin mod episodisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.
|
Prioritet |
Præparat |
Daglig dosis |
|
1 |
Candesartan |
16-32 mg |
|
Metoprolol/propranolol |
100-200 mg/160-240 mg |
|
|
2 |
Topiramat |
100-200 mg |
|
3 |
Rimegepant |
75 mg hver 2. dag |
|
Amitriptylin |
50-70 mg |
|
|
Flunarizin |
5-10 mg |
|
|
Valproat |
500-1.800 mg |
Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine. Ved valproatbehandling skal fertile kvinder bruge sikker prævention.
Som forebyggende behandling til kronisk migræne (mindst 15 hovedpinedage og heraf mindst 8 migrænedage per måned) kan også anvendes CGRP-monoklonale antistoffer. Aktuelt findes stofferne eptinezumab (Vyepti), erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) og galcanezumab (Emgality) på det danske marked. For behandling af migræne med CGRP-antistoffer, læs mere i nNBV her. Ved kronisk migræne er der desuden dokumenteret effekt af botulinum type A toxin (Botox). Behandling gives efter PREEMPT protokol.
TABEL 4. Forebyggende medicin mod kronisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.
|
Prioritet |
Præparat |
Daglig dosis |
|
1 |
Candesartan |
16-32 mg |
|
Metoprolol/propranolol |
100-200 mg/160-240 mg |
|
|
2 |
Topiramat |
100-200 mg |
|
3 |
CGRP-antistoffer* |
100 mg hver 12. uge 140 mg hver måned 225 mg hver måned eller 675 mg hver 3. måned 240 mg som startdosis, herefter 120 mg hver måned |
|
Botulinum type A toxin |
155-195 IE hver 12. uge |
|
|
4 |
Forebyggende præparater svarende til 3. prioritet ved episodisk migræne |
|
*Valg af specifik CGRP-antistof bør afhænge af den aktuelle pris
Henvisninger
Bendtsen L, Aegidius K, Amin FA, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf
Senest revideret den 21.03.2023
Forfattere: Henrik Schytz og Lars Bendtsen
Referenter: Messoud Ashina og Flemming Bach
Godkender: Helge Kasch