Formål: At give en kort, evidensbaseret vejledning til vurdering og initial behandling af patienter med akut vestibulært syndrom (AVS) i akutmodtagelse og neurologisk regi.
Forkortelser
AICA: Anterior Inferior Cerebellar Arterie
AUVP: Akut unilateral vestibulopati
AVS: Akut vestibulært syndrom
AVV: Akut vaskulær vertigo
BT: Blodtryk
EVT: Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi
HINTS: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew
HIT: Head-impulse test
INO: Internukleær oftalmoplegi
MLF: Fasciculus longitudinalis medialis
PICA: Posterior Inferior Cerebellar Arterie
SCA: Superior Cerebellar Arterie
TCI: Transitorisk cerebral iskæmi
VA: Vertebralis arterie
VOR: Vestibulo-okulær refleks
Definitioner
Akut vestibulært syndrom (AVS)
Akut indsættende og vedvarende vertigo eller svimmelhed varende >24 timer ledsaget af nogle eller alle følgende: kvalme, opkastninger, balanceusikkerhed og/eller nystagmus.
Akut Unilateral Vestibulopati (AUVP)
Synonym for neuritis vestibularis, manifesterer sig ved AVS grundet unilateralt tab af perifer vestibulær funktion uden hørepåvirkning eller øvrige tegn på påvirkning af centralnervesystemet. Den hyppigste perifere årsag til AVS. Diagnostiske kriterier er opdateret i 2022 og nationale retningslinjer findes mhp. behandling og håndtering af patienten i ØNH-regi (link).
Akut vaskulær vertigo (AVV)
AVS på baggrund af centrale vaskulære årsager. Diagnostiske kriterier for vaskulær vertigo fremlagt i 2022 defineres ved sikker eller mulig længerevarende (>24 timer) eller forbigående (<24 timer) vaskulær vertigo.
Spontan nystagmus: Ufrivillige, rytmiske øjenbevægelser tilstede når øjnene kigger ligefrem, som består af en hurtig- og langsom fase. Kan være forårsaget af perifere eller centrale årsager.
Alexanders lov: 3 karakteristika ved spontan nystagmus der ses grundet en perifer læsion, som følge af en akut indsættende unilateral vestibulær påvirkning:
- Hurtig fase af nystagmus slår mod det raske (ikke-afficerede øre).
- Nystagmusintensitet/styrke tiltager ved blikretning mod den raske side og aftager ved blik i modsatte retning.
- Intensiteten af nystagmus øges når muligheden for fiksation fjernes, f.eks. ved brug af Bartels Brille.
Blikretningsnystagmus: Nystagmus, hvor den hurtige fase skifter retning afhængigt af blikretningen. Undersøges ved blik cirka 30° til hver side (svarende til at iris netop når canthus). Fundet kan være tegn på en central neurologisk påvirkning, særligt i hjernestammen eller cerebellum, men kan også forekomme ved påvirkning af alkohol, medicin eller andre stoffer.
Epidemiologi
AVS = AUVP + AVV
AUVP er den hyppigste årsag til AVS med en incidens på 3,5 – 15,5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Tilsvarende incidens for AVV er 4-20 gange lavere.
Udredning
Hovedopgaven ved AVS er at skelne central årsag (hyppigst bagre gebets-blodprop) fra perifer årsag (hyppigst AUVP).
Akut svimmelhed ledsaget af nyopståede smerter og/eller øvrige røde flag: (dobbeltsyn (diplopi), synkebesvær (dysfagi), sløret tale (dysartri), ændret stemme (dysfoni), styringsbesvær (dysmetri) bør give mistanke om en alvorlig underliggende tilstand og foranledige yderligere udredning.
Behandling med oto-/vestibulotoksisk medicin kan give akut/subakut svimmelhed og balancebesvær, hvorfor det er vigtigt at spørge ind til dette i differentialdiagnostisk øjemed.
Obs.! BPPV kan også opfattes af mange patienter som konstant da utilpashed kan persistere, omend i mildere grad, imellem hovedbevægelser.
Anamnese
Anamnesen ved den akut svimle patient bør fokusere på:
Emne |
Hvad bør afklares? |
Taler for |
Debut |
Akut debut inden for 4,5 time | |
| Akut debut inden for 24 timer, med mange neurologiske udfald (NIHSS>=10) | Kontakt til trombolysevagt mhp. vurdering for tilbud om EVT | |
Forløb |
Symptomer er maksimale inden for sekunder til få minutter | Typisk for stroke i bagre gebet |
| Symptomer udvikler sig typisk over timer til dage | Typisk for AUVP | |
| Tidligere episoder | Ved recidiverende episoder overvej episodisk svimmelhed tidligere
(se Episodisk Svimmelhed (link)) |
|
Provokation |
Vertigo kun ved bestemte hovedbevægelser eller stillingsskift | Undersøg for BPPV.
Let interiktalt ubehag kan forekomme mellem BPPV-anfald, men ikke vedvarende vertigo. Bemærk, at patienter med AVS også ofte oplever forværring ved hovedbevægelse, men har vedvarende svimmelhed/vertigo i hvile. |
| Nylig behandling med ototoksisk medicin | Eksempler:
Aminoglykosider som f.eks. gentamycin Platin-baserede kemoterapeutika som f.eks. cisplatin |
|
Røde flag |
||
De fem D’er |
Dobbeltsyn (Diplopi), Synkebesvær (Dysfagi),
Sløret tale (Dysartri), Styringsbesvær (Dysmetri), Ændret stemme (Dysfoni) |
Én eller flere tilstede taler for central årsag til AVS |
Smerter |
Debut efter traume eller vrid i nakken | Mistanke om vertebralis dissektion |
| Ny eller ændret hovedpine | Kan ses ved stroke i det posteriore | |
| Brystsmerter/åndenød | Akut myokardie infarkt kan præsentere sig med udtalt kvalme/opkastning, dog meget sjældent uden øvrige kardielle symptomer. | |
Vaskulære Risikofaktorer |
Atrieflimren
Hypertension Hyperkolesterolæmi Rygning |
Øger sandsynligheden for cerebrovaskulær årsag |
Objektiv undersøgelse
Udover neurologisk undersøgelse med vurdering af kraft, tonus og sensibilitet bør der lægges særlig vægt på følgende områder:
Undersøgelse |
Hvad vurderes? |
Typisk vaskulære territorie(Mest typiske først) |
|
| Kranienerver | Pupilstørrelse og reaktion for lys | Horner’s syndrom | PICA/VA (Mb. Wallenberg)
AICA |
| Øjenbevægelser (H-konfiguration) | Øjenmuskelpareser (KN III, IV, VI)
INO (påvirkning af MLF) Opbrudte følgebevægelser |
PICA/VA (Mb. Wallenberg)
AICA Basilaris-grene |
|
| Bevægelse af ansigtsmuskulatur | Facialisparese (central eller perifert udseende) | AICA | |
| Løft af ganesejl, stemmeføring | Hæshed (nucl. ambiguus)
Asymmetrisk ganesejl (KN X) Dysartri |
PICA/VA (Mb. Wallenberg)
SCA |
|
| Finger-næse-finger / knæ-hæl | Cerebellare hemisfærer | Ekstremitetsataksi.
Kan være isoleret til OE eller UE. |
|
| Sidde selvstændigt | Cerebellær vermis og trunkal kontrol | Udtalt trunkal instabilitet.
Kan være til stede uden ekstremitetsataksi. |
PICA
SCA |
| Stand og gang uden støtte | Cerebellum og vestibulocerebellum | Manglende evne til at stå eller gå uden støtte. Bredsporet gang.
Rombergs test kan ikke anvendes til at skelne sikkert mellem perifer og central vestibulær sygdom, da den kan være påvirket ved begge tilstande. |
PICA
SCA |
HINTS+ (Video af HINTS undersøgelsen) |
|||
| Nystagmus
(undersøges med og uden ophævelse af fiksation) |
Spontan- og blikretningsnystagmus | Spontannystagmus der er up-beat, down-beat, rent torsionel eller pendulerende.
Blikretningsnystagmus (>3 slag). |
PICA/VA, SCA, hjernestammegrene fra basilaris.
Påvirkning af AICA kan give et perifert udseende nystagmus grundet påvirkning af a. labyrinthi |
| Head-impulse test (HIT) | Vestibulo-okulær-refleks | Normal HIT. | Centrale vaskulære læsioner fraset AICA. |
| Test-of-skew | Vertikal fejlstilling | Vertikal indstillingsbevægelse. | Hjernestammeinfarkt (PICA/VA, basilaris-grene) |
| Hørelse | Bedside høretest | Høretab der er kommet samtidigt med perifer-lignende AVS giver mistanke om central påvirkning. | AICA |
Hvornår skal ”HINTS +” bruges?
Hos patienter hvor alle 3 nedenstående er opfyldt:
- Har spontannystagmus
- Monosymptomatisk svimmelhed som er konstant til stede
- Hos patienter der er svimle på undersøgelsestidspunktet
I praksis bør der i første omgang undersøges for nystagmus med og uden ophævelse af visuel fiksation (f.eks. Bartels brille).
OBS! Ét centralt fund i ”HINTS +” undersøgelsen er nok til, at patienten bør udredes som mulig central årsag til svimmelheden.
Fund ved ”HINTS +” der tyder på perifer læsion (AUVP)
Nystagmus: Horisontal spontannystagmus der følger Alexander’s lov. Såfremt der IKKE findes spontannystagmus undersøgt med og uden mulighed for visuel fiksation (f.eks. Bartels Brille), bør anden årsag end AUVP mistænkes.
HIT: Catch-up sakkade ved HIT.
Test-of-skew: Ingen vertikal indstillingsbevægelse. En rent horisontal indstillingsbevægelse kan ses ved latent skelen og er ikke tegn på central læsion.
Hørelse: intet nyopstået høretab
Billeddiagnostik
- MR-cerebrum med DWI anbefales ved forekomsten af røde flag og/eller 1 eller flere centrale tegn på ”HINTS +” undersøgelse hos patienter med AVS. OBS: Tidlig MR (under 48 timer fra symptomdebut) kan være falsk negativ for iskæmisk stroke særligt i det bagre gebet.
- Rutinemæssig akut CT ved isoleret AVS uden røde flag (diplopi, dysfagi, dysartri, dysmetri, dysfoni) frarådes, da CT har lav sensitivitet for iskæmi i det bagre gebet. CT kan bruges til at udelukke blødning f.eks. forud for opstart af blodfortyndende behandling ved mistanke om vaskulær årsag til svimmelhed.
Behandling – akut fase og tidlig opfølgning
Hvis central årsag (stroke/TCI) mistænkes eller bekræftes, behandles efter gældende instruks for stroke (link).
Såfremt perifer årsag mistænkes, bør pt. behandles efter gældende retningslinjer for behandling af AUVP (link).
Referencer
- HINTS to Diagnose Stroke in Acute Vestibular Syndrome. Three-step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. J Kattah, A Talkad, D Wang, Y Hsieh, D Newman-Toker. 2009;40:3504-3510
- HINTS in the Acute Vestibular Syndrome: Pearls and Pitfalls. Kung NH, Van Stavern GP & Gold DR. J Neuro-Ophthalmol 2018; 38: 244-250
- Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo Pitfalls and Pearls. Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA, Gold DR, Zee DS, Urrutia VC, Newman-Toker Stroke 2017; 49: 788-795
- Kim JS, Newman-Toker DE, Kerber KA, Jahn K, Bertholon P, Waterston J, Lee H, Bisdorff A, Strupp M. Vascular vertigo and dizziness: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(3):205-222. doi: 10.3233/VES-210169. PMID: 35367974; PMCID: PMC9249306.
- Tarnutzer AA, Kerkeni H, Diener S, et al. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness : Interdisciplinary guidance paper for clinical practice. Diagnostikund Therapie bei Schwindel : Interdisziplinärer Leitfaden für die klinische Praxis. Englische Version. HNO. 2025;73(Suppl 3):357-369. doi:10.1007/s00106-025-01599-z
Senest opdateret: 16. september 2026
Forfattere: Asher Lou Isenberg, Karen Ægidius
Referenter: Dan Dupont Hougaard, Allan Lohse
Godkender: Thomas Truelsen