Parkinson under indlæggelse

Håndtering af Parkinsons sygdom under indlæggelse

Formål

Denne vejledning beskriver sikker og effektiv håndtering af patienter med Parkinsons sygdom under indlæggelse, med henblik på at undgå komplikationer relateret til Parkinson symptomer og behandling.

 

Baggrund

Patienter med Parkinsons sygdom indlægges oftest af en anden årsag end deres grundmorbus, og er i øget risiko for delir, aspirationspneumoni, fald og medicin-relatede komplikationer. Tidligere opgørelser viser at op mod 75% af patienterne ikke får deres Parkinson medicin til tiden, og forsinkelser i medicinindtag kan medføre forværring af tremor, rigiditet, konfusion, agitation, mv.

Vejledningen er delt op i 4 dele:

  1. Overordnet håndtering af Parkinson medicin
  2. Kontraindiceret medicin
  3. Monitorering og forebyggelse af komplikationer
  4. Parkinson i den terminale tilstand

Quickguides:

Generelt

Ved længere tids indlæggelse af en Parkinson patient, anbefales det at koordinere med patientens vanlige Parkinson klinik eller lokal neurologisk afdeling. Involver gerne pårørende, der ofte har god kendskab til patientens rutiner. Dertil bør foretages dysfagi screening inden for 24 timer og laves en tidlig plan for mobilisering (hvor der tages højde for evt. ortostatisme).

 

Håndtering af Parkinson medicin

  • Selv kortvarige pauser i Parkinsonmedicin øger risikoen for immobilitet, konfusion og komplikationer (fx aspiration og delir). Alle doser skal gives til tiden – også under akutte forløb. Forsinkede eller udeblevne doser bør dokumenteres med årsag i journalen, da det udgør en patientsikkerhedsrisiko.
  • Brat seponering kan udløse alvorlige tilstande som Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS) eller Malignt Neuroleptikasyndrom/Parkinson hyperpyreksi-syndrom (se særskilt afsnit).
  • Medicinen bør gives inden for maks 30 minutter af det vanlige tidspunkt. Brug patientens hjemme-tidsskema (kan være op til 6–8 doser/døgn). Overvej om patienten selv kan administrere sin medicin.
  • Husk at behandle obstipation hvis relevant, da det forekommer hyppigt og påvirker medicinoptagelsen.
  • Undgå ændringer i Parkinson-medicin under indlæggelse, medmindre der er svære overbevægelser eller hallucinationer. Behandl i stedet udløsende årsager (fx infektion). Hvis ændring er nødvendig, skal det ske i samråd med en Parkinson-specialist.
  • Læg nødplan ved dysfagi, faste eller manglende præparater:
    • Se oversigtsskema
    • Vær opmærksom: Rotigotin har langsom indtræden (flere dage til steady state) og bruges kun hvis sonde ikke er muligt i længere tid.
  • Ved utilsigtede pauser ≥ 48 timer i dopaminagonist: genstart med halv dosis og langsom optrapning pga. risiko for bivirkninger. Se afsnit om Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome.

Kontraindiceret medicin

  • Præparater med antidopaminerg virkning bør så vidt muligt undgås
    • Antiemetika: f.eks Metoclopramid eller Promethazin
      • Anbefales brug af Domperidon eller Ondansetron (obs forstoppelse)
    • Antipsykotika: Alle typiske antipsykotika samt atypiske med antidopaminerg virkning (f.eks. Haloperidol, Aripiprazol, Risperidon eller Olanzapin)
      • Anbefales lav dosis Quetiapin
      • Ved behandlingsrefraktær delir ved Parkinson kan andre antipsykotiske midler undtagelsesvis anvendes fx Olanzapin (meget sederende) eller Aripiprazol (kun i mindre grad sederende).
    • Forsigtighed
      • Opioider er ikke absolut kontraindiceret, men bør bruges med forsigtighed grundet risiko for obstipation, konfusion, fald, og sedation.
      • Lave doser benzodiazepiner (f.eks Lorazepam) kan bruges ved akut agitation eller angst
      • Medikamenter med antikolinerg virkning kan forværre en række non-motoriske symptomer og bør bruges med forsigtighed. Eksempler herpå er antihistaminer, baklofen, akineton eller tricykliske antidepressiva mv. Antikolinerg virkning kan beregnes på ACB Calculator.

Forebyggelse og håndtering af komplikationer

Herunder gennemgås de vigtigste komplikationer der kan forekomme hos Parkinson patienter under indlæggelse.

  1. Delir
  2. Parkinson Psykose
  3. Fald
  4. Dysfagi
  5. Dopamin Agonist Withdrawal Syndrom
  6. Malign Neuroleptikasyndrom/Parkinson Hyperpyreksi-syndrom
  7. Serotonergt syndrom
  8. Pumpesvigt

 

Delir

Hyppige årsager

  • Infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelser, smerter (fx fraktur, urinretention), medicinbivirkninger
  • Søvnmangel, hypotension, depression, nylig ændring i dopaminerg behandling (NMS/PHS), serotonergt syndrom

Vigtigt at overveje ved søvnforstyrrelse:

  • Depression, nykturi (obs natlig hypertension), døgnrytmeændring, underbehandling, angst, smerter (obs dystoni)

Håndtering

  • Find og behandl udløsende årsag
  • Delir behandles som ved andre sygdomme, hvor der skelnes mellem stille og agiteret delir
  • Skab rolige omgivelser, normal døgnrytme, evt. fast vagt
  • Gennemgå og seponer potentielt udløsende medicin (se nedenfor)
  • Ved behandling af dopaminagonist: reducer dosis 25-33%
  • Ved behandling med levodopa depot til natten: overvej at pausere – hvis pt har muskelkramper/smerter/rigiditet kan kortvarig gives benzodiazepin
  • Ved behov:
    • Quetiapin 12,5–25 mg p.n. (maks 4x dgl.)
    • Ved manglende effekt af Quetiapin kan forsøges med Olanzapin (2.5 mg p.n.)
    • Endvidere kan ECT behandling overvejes ved svær behandlingsrefraktær delir

Ved medicinsk udløst delir, anbefales seponering i følgende rækkefølge:

  1. Antikolinerge præparater*
  2. Opioider – selv små doser kan udløse delir
  3. Amantadin
  4. MAO-B-hæmmere
  5. Dopaminagonister
  6. COMT-hæmmere
  7. Levodopa (som sidste udvej)

* Fx tolterodin, solifenacin, tricykliske antidepressiva, mirtazapin, metoclopramid, prometazin, baklofen, akineton, ciprofloxacin m.fl.

 

Psykose

Hyppige årsager

  • Progression af Parkinsons sygdom
  • Dopaminerg overstimulation (høj dosis levodopa, dopaminagonister, amantadin, MAO-B-/COMT-hæmmere)
  • Søvndeprivation, infektion, metaboliske forstyrrelser
  • Ny medicin med antikolinerg eller centralvirkende effekt (fx opioider, TCA, benzodiazepiner, steroider, antihistaminer)

Risikofaktorer

  • Høj alder, kognitiv svækkelse, lang sygdomsvarighed

Håndtering

  • Udeluk delir, infektion, elektrolytforstyrrelser og nylige medicinændringer
  • Gennemgå medicinlisten for udløsende præparater (se rækkefølge nedenfor)
  • Find og behandl udløsende årsager (infektion, metaboliske forstyrrelser, søvndeprivation)
  • Skab rolige omgivelser, god belysning, døgnrytme, støtte fra pårørende
  • Ved behandling med MAO-B hæmmer: reducer eller pauser kortvarigt
  • Undgå brug af antipsykotika med antidopaminerg effekt, herunder Haloperidol

Ved medicinsk udløst psykoser anbefales seponering i følgende rækkefølge:

  1. Antikolinerge præparater*
  2. Amantadin
  3. MAO-B-hæmmere
  4. Dopaminagonister (reducer gradvist)
  5. COMT-hæmmere
  6. Levodopa (som sidste udvej, reducer gradvist)

* Fx tolterodin, solifenacin, tricykliske antidepressiva, mirtazapin, metoclopramid, prometazin, baklofen, akineton, ciprofloxacin m.fl.

 

Fald

Hyppigste Parkinson-relaterede årsager

  • Ortostatisk hypotension, freezing, postural instabilitet

Risikofaktorer

  • Kognitiv svækkelse, infektion, dehydrering, obstipation, underernæring, polyneuropati
  • Fremskreden sygdom, manglende medicincompliance

Vurdering

  • Vurdering af risikofaktorer for fald, herunder måling af B12 vitamin
  • Ortostatisk BT
  • Fysioterapi og ergoterapi (ADL)

Behandling

  • Optimering af medicinering
  • Se særskilt nNBV for ortostatisk hypotension
  • Implementer øvrige faldforebyggende tiltag

 

Dysfagi

Kan ses i alle stadier af Idiopatisk og atypisk Parkinson.

  • Forværres ofte af infektioner
  • Mistænk ved recidiverende pneumoni eller vægttab

Vurdering

  • Ergoterapeut og diætist
  • Behov for nasogastrisk sonde akut?
  • Vurdering af fremtidig PEG – kontakt vanlige PD-læge

 

Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS)

Kan opstå ved hurtig nedtrapning eller seponering af dopaminagonister.

Symptomer

  • Angst, depression, agitation, stoftrang
  • Smerter, voldsom svedtendens, ortostatisk hypotension

Risikofaktorer

  • Tidligere impuls-kontrolproblemer
  • Høj dosis eller langvarig behandling

Behandling

  • Genoptag dopaminagonist i halv dosis og langsom optrapning til ønsket effekt. Ved behov for seponering af dopaminagonister skal der trappes langsomt ned.

 

Malignt Neuroleptikasyndrom (MNS)/Parkinson Hyperpyreksi-syndrom (PHS)

Sjælden, men potentielt livstruende tilstand, ofte udløst af:

  • Pludselig seponering af levodopa og/eller dopaminagonister
  • Infektion, traume, kirurgi

Symptomer

  • Gradvis debut over dage
  • Svær rigiditet, konfusion, feber, bevidsthedspåvirkning
  • Autonom dysfunktion (fx svedtendens)
  • Komplikationer: rabdomyolyse, DVT, lungeemboli, aspiration, nyresvigt

Behandling

  • Genoptag levodopa hurtigst muligt
  • Understøttende intensiv behandling: væske, antipyretika
  • Forløb typisk over dage til uger

 

Serotonergt syndrom

Skyldes øget serotonerg aktivitet, typisk efter nytilkommen serotonerg medicin eller kombinationer. Typiske udløsere:

  • MAO-B-hæmmere + SSRI, TCA, opioider (f.eks. rasagilin og tramadol)

Symptomer (inden for timer – 1 døgn)

  • Konfusion, feber, agitation, bevidsthedspåvirkning
  • Tremor, myoklonus, nystagmus, hyperrefleksi, akatisi (stærk indre uro)
  • Autonome symptomer: sved, takykardi, mydriasis
  • Evt. rabdomyolyse og nyrepåvirkning

Behandling

  • Seponer serotonerg medicin omgående
  • Understøttende behandling: væske, elektrolytter, antipyretika, benzodiazepiner
  • Symptomer svinder typisk inden for 1–2 døgn

 

Pumpesvigt (Apomorfin, Duodopa, Lecigon, ProDuodopa)

Sjældent årsag til indlæggelse. Patienten klarer ofte selv problemerne via:

  • Pumpevejledning eller kontakt til pumpefirma (døgnservice).
  • Hvis patienten ikke kan håndtere problemet, vil han/hun kunne tage peroral medicin til næste morgen og vurderes ambulant ved specialiseret PD-sygeplejerske.

Hvis patienten er indlagt og der er behov for konvertering til tabletform:

  • Brug konverteringsskema
    • 1ml Duodopa indeholder 20mg levodopa og 5mg carbidopa
    • 1ml Lecigon indeholder 20mg levodopa, 5mg carbidopa og 20mg entacapon
  • Pumpebehandling er generelt fordelt på en morgenbolus (maksimalt 300mg levodopa/15ml), kontinuerlig dagsdosis (ml/time) og p.n. doser (normalt < 60mg levodopa/3ml ad gangen).
  • Læg patientens doser sammen og udregn samlet levodopa-døgndosis (uden carbidopa eller entacapon)
  • Fordel den samlede levodopa-dosis på tabletter fra morgen til aften. Patienten har oftest ikke brug for medicin om natten – der kan evt. bruges p.n. Madopar quick.
  • Genoptag pumpebehandling så snart det er muligt.

 

Parkinson og terminal tilstand

Hvis Parkinson patienter indlægges i terminal tilstand (oftest grundet anden ætiologi) er målet at sikre ro, komfort og så lidt behandlingsbyrde som muligt. Parkinsonsymptomer kan fortsat være generende, særligt rigiditet og smerter, og dopaminerg behandling kan derfor stadig have lindrende effekt. Behandling tilpasses løbende ud fra patientens velbefindende.

Dopaminerg behandling

  • Fortsæt levodopa, så længe det lindrer rigiditet eller smerter.
  • Undgå abrupt seponering på grund af risiko for MNS/PHS.
  • Hvis der er behov for seponering, og levodopa fortsat kan gives:
    • Trap dosis gradvist ned over dage.
    • Ved motorisk forværring kan laveste tolererede dosis genoptages.
  • Hvis levodopa pludseligt ikke længere kan gives, fx når peroral eller sondemæssig administration ikke er mulig:
    • Lindre ubehag, muskelspænding, uro og angst med s.c. benzodiazepiner.
  • Hvis der opstår psykose i terminalfasen
    • Fortsæt levodopa i laveste tolererede dosis for fortsat symptomlindring.
    • Suppler med s.c. benzodiazepin ved uro, angst eller rigiditet.

Hvis patienten ikke kan indtage per os

  • Følg dysfagi-skemaet. Ved manglende sondemulighed i terminal fase bør palliation og komfort prioriteres frem for optimering af Parkinsonbehandling

Hvis der ikke er sondeindikation

  • Uro, angst, rigiditet
    • Midazolam s.c. 2.5 – 5 mg x 6 eller stesolid s.c. 2.5 – 5 mg x 4
    • Vurder dagligt og juster efter effekt.
  • Smerter
    • Morfin s.c. 2.5 mg x 4 – 6

Senest revideret d. 25.02.2026

Forfattere: Nikolaj la Cour Karottki og Henrik Leth De Fønss
Referenter: Anne-Mette Hejl og Bo Biering-Sørensen
Godkender: Nikolaj la Cour Karottki, redaktionsgruppe D