Behandling af spasticitet med neurolyse og kirurgi

Instruks

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler. Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.


Indikation
Fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk mere afgrænset.
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

  • Smerter
  • Kramper og ubehag
  • Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
  • Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
  • Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
  • Decubitus
  • Besværet bevægelse som begrænser funktion
  • Besværet påklædning
  • Besværet hygiejne
  • Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
  • m.fl.


Neurolyse med Phenol og alkohol

  • Behov for behandling af større muskelgrupper med længerevarende effekt
  • Valg af nerver med motorisk dominans og lav sensorisk aktivitet


Neurotomi
Komplet neurotomi:

  • Ikke-funktionel ekstremitet med alvorlig spasticitet, mhp. at lette hygiejne og pleje. Skaber en slap parese af de involverede muskler.

Selektiv neurotomi

  • Ønsker at reducere spasticitet permanent. Resektion af motoriske fibre som normalt omfatter 1/2 – 2/3 af nervefascikler.

Kontraindikationer

  • Fremtrædende abnorme bevægelser herunder dystoni (ikke-spastisk dystoni)
  • Fikseret kontrakturer


Væsentlige bivirkninger

  • Neurolyse med Phenol og alkohol: Omfatter smerter under injektion, der kan forekomme kronisk dysæstesi og kroniske smerter, og episoder af lokale eller regionale vaskulære komplikationer grundet kar toxicitet.
  • Selektiv neurotomi: Kan reducere styrken af musklen i samme forhold som spasticiteten. Ses dog ofte at noget af styrken kan komme tilbage uden at spasticiteten kommer tilbage.


Behandlingsforløb

Forholdsregler før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten.
Vurdér om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne? Før behandling med neurolyse eller neurotomi bør der udføres:

Diagnostisk motorisk nerveblokade, der

  • Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
  • Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulæroveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
  • Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.

 

Diagnostisk motorisk nerveblokade (DNB)

  • Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
  • Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskeloveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
  • Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.


Behandlingsstart

Neurolyse:
Der anvendes Phenol i koncentrationer på mellem 5% og 7%; Alkohol i koncentrationer på mellem 45% og 100%

  • Virker indenfor en time efter injektionen
  • Ofte behov for rebehandling hver 6. til 12. måned.

Hyppigste nerver der behandles

  • N. obturatorius
  • N. ischiadicus’ muskulære grene til hasemuskler
  • N. musculocutaneus
  • N. femoralis
  • M. tibials

Guidning-teknikker i form af ultralyd eller elektrisk stimulation er påkrævet

Neurotomi:
Procedure bør foretages af neurokirurg med ekspertise indenfor perifere nerver.
Der bør foretages selektiv motorisk neurotomi.


Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidning af patienten i den videre behandling.


Håndtering af bivirkninger
Bivirkningerne kan være reversible ved neurolyse behandling, mens de er irreversible ved neurotomi.


Graviditet
Bør som udgangspunkt ikke udføres hos gravide.


Single dorsal / Posterior Rhizotomy (SDR)

  • Selektiv afbrydelse af dorsale sensoriske rødder ved cauda equina. Mindsker spasticitet ved at reducere mængden af input til spinale interneuroner og dermed mindske den excitatoriske output til alpha motor neuroner
  • Resektion af 1/3 til 2/3 af de dorsale nerverødder fra L1-S1
    Unilateral partiel resektion af S2 ved spastisk blære

Indikationer: Patienter med spastisk paraparese eller tetraparese med tilstrækkelig muskelstyrke

Kontraindikationer

  • Svært mental handikappet
  • Svær skoliose
  • Alder under 2 år
  • Abnorme ufrivillige bevægelser (dyskinesi, dystonia) som kan forværres efter rhizotomy.

SDR er eneste kirurgiske intervention for spastisk CP som har “class 1 evidence” for permanent reduktion af spasticitet.
Sammenlignet med voksne har børn en større chance for at få gavn af behandlingen med reduktion af spasticitet grundet plasticiteten af deres fortsat udviklende nervesystem.


Ortopædkirurgi
Kan spille en vigtig rolle i behandlingen af kronisk muskel overaktivitet, men er ikke første linje behandling. Man kan bl.a. ved seneforlængelse mindske muskelstrækrefleksens input til alfa motorneuronerne og dermed mindske aktiviteten af refleksbuen der kan vedholde en problematisk klonus.
På grund af dets potentielle bivirkninger og varige effekter, skal kirurgiske teknikker nøje tilpasses forskellige mål: Hygiejne, komme op at stå, forflytninger, brug af hjælpemidler (fx sko, ortoser, stokke, kørestol). 1
Typer af kirurgisk behandling, af konsekvenserne til muskeloveraktiviteten:

  • Sene flytninger (eks. tibialis anterior)
  • Sene forlængelser
  • Tenotomy kan overvejes i tilfælde af muskel kontraktur uden aktive funktionelle mål
  • Osteotomier kan undertiden korrigere hofte forskydninger og fod deformiteter
  • Arthrodese kan være den eneste løsning for at stabilisere leddene, i tilfælde af svær parese forbundet med stærk muskle overaktivitet og hypæstesi
  1. How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B