Instruks
1. Baggrund
Natalizumab (NTZ) er et rekombinant humaniseret anti-α4-integrin antistof, der blokerer VLA-4 integrinet på leukocytter, forhindrer interaktion med VCAM-1 på aktiverede endotelceller og dermed rekrutteringen af patogene immunceller til CNS.
Effektivitet: Sammenlignet med placebo reducerer NTZ antallet af patienter med sygdomsforværring efter 2 år med 42% og hyppigheden af nye skleroseattakker reduceres med 68%.
2. Indikation
NTZ er indiceret til behandling af aktiv, attakvis MS hos følgende patientgrupper og følger Medicinrådets behandlingsvejledning:
- Nydiagnosticerede patienter med høj sygdomsaktivitet
- Patienter med sygdomsaktivitet på 1. linje præparat
- Patienter med bivirkninger eller manglende effekt ved behandling med et andet 2. linje-præparat.
3. Kontraindikationer
Overfølsomhed mod NTZ, sygdomme medførende immundefekter (fx HIV, leukæmi, B-celle lymfom), samtidig behandling med immunmodulerende eller immunsupprimerende præparater, tegn på aktuel immunsuppression, kendt aktiv malignitet fraset kutant basalcelle karcinom og tidligere PML.
4. Væsentlige bivirkninger
PML, infusionsrelaterede reaktioner, hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkastning, ledsmerter, allergiske reaktioner. Yderligere er der ved ophør risiko for rebound sygdomsaktitet fra 2-3 måneder efter seponering.
5. Behandlingsforløb
- Før behandlingsstart
Samtykke fra patienten efter mundtlig og skriftlig information.
Vaccination forud for behandling: Der er ingen anbefalede vacciner forud for behandling.
Paraklinik: Basisprøver (hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, kreatinin, Na, K, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin), immunglobuliner og john cunningham virus (JCV) antistoffer. MR-C bør være under 6 mdr. gammel før behandlingsstart.
Patienter, der er JCV-antistof negative kan behandles uden reel risiko for progressive multifocal leukoencephalopathyl (PML), og informeres om at deres risiko for at udvikle PML er meget lille, men at der er en risiko for at de bliver JCV antistofpositive med tiden. Patienter, der bliver JCV antistofpositive i løbet af behandlingen skal informeres om PML-risiko og præparatskifte anbefales snarest.
Patienter, der er JCV antistofpositive bør kun undtagelsesvist og i givet fald kun kortvarigt opstarte behandling med NTZ. Generelt er risikoen for PML inden for de første 12-18 måneder minimal og NTZ kan derfor anvendes som bridging inden anden behandling skal iværksættes, fx hvis der er behov for hurtig højeffektiv behandling og samtidig skal gennemføres vaccination inden immunsupprimerende behandling.
- Behandlingsopstart og forholdsregler
NTZ 300 mg kan gives i klinikken eller hjemme som s.c injektion, eller i.v. Infusion, initialt hver 4. uge. Forlængede doseringsintervaller kan overvejes hvis patienten har været stabil i 6-12 måneder, dog med forsigtighed hvis patienten vejer over 90 kg, særlig ved subkutan dosering.
Ved s.c. behandling er observationstiden ½-1 time efter de første 6 behandlinger, og hvis ingen reaktion(er) herefter ingen observation.
Ved iv behandling skal der være truffet foranstaltninger til behandling af anafylaktiske reaktioner. Infusion gives over ½ – 1 time med observationstid på 15 – 60 minutter efter infusionen. Efter 6 administrationer uden bivirkninger er observation ikke længere påkrævet. I tilfælde af bivirkninger ved tidligere infusion iagttages særlig forsigtighed ved næste infusion, og der kan eventuelt gives forbehandling med fx fexofenadin 180-360 mg. Ved overfølsomhedsreaktioner, afbrydes behandlingen og patienten testes for NTZ-antistoffer.
- Hjemmebehandling med sc. NTZ
Opmærksomhedspunkter: Sikkerhed, udvælgelse af patienter (compliance), oplæring, køletaske og opbevaring i hjemmet.
Hvem: Patienter der har været i behandling med NTZ i mere end seks måneder. Patienterne vurderes at være compliante og kunne administrere injektionen selv, evt. med hjælp fra omsorgsperson.
Hvordan: Patienter på fire-ugers og seks-ugers interval vurderes klinisk hver 3. måned ved fremmøde konsultation.
6. Monitorering
Klinisk kontrol og EDSS-score efter 3 – 6 måneder, efter 12 måneder og herefter årligt.
MR-skanning 3-6 måneder efter opstart og efterfølgende årligt.
Der undersøges for antistoffer mod JCV hver 6. måned. Ved hjemmebehandling kan undersøgelse for antistoffer mod JCV hver 3. måned overvejes.
Der undersøges for anti-natalizumab antistoffer efter 3, 6 og 12 måneder. Hvis testen er positiv gentages den efter 1-3 måneder, og hvis den fortsat er positiv seponeres behandlingen.
Hvis der opstår nye neurologiske symptomer, der ikke er typiske for MS, skal behandlingen ophøre, indtil PML er blevet udelukket. Risikofaktorer for PML er:
- Tilstedeværelse af JCV antistof.
- Behandling med natalizumab i over 2 år.
- Brug af immunsuppressive lægemidler inden behandling med natalizumab.
Ved mistanke om opportunistisk infektion skal behandlingen ophøre, indtil mistanken er afkræftet. Se i øvrigt instruks for opportunistiske infektioner ved immundæmpende behandling for MS.
7. Seponering og præparatskifte
Ved skift til ny behandling efter NTZ skal der foretages MR skanning, og hos JCV antistofpositive foretages undersøgelse af spinalvæske for JCV DNA ved PCR-analyse, hvis der opstartes behandling, der depleterer immunceller.
Ved ophør af behandling med natalizumab kan ses kraftig reaktivering af klinisk og MR-sygdomsaktivitet (rebound). Ny behandling bør derfor iværksættes 4-6 uger efter ophør med natalizumab, med mindre ophøret skyldes graviditet.
8. Graviditet og amning
Ifølge Produktresumé bør man overveje at afbryde behandlingen, når graviditet er opnået, men beslutningen skal ske under hensyn til moderens sikkerhed og sygdomskontrol. I henhold til europæisk ekspertkonsensus vælges oftest at fortsætte behandlingen, da natalizumab ikke giver misdannelser, og da længere behandlingspauser i starten af graviditeten er forbundet med sygdomsaktivitet. Sidste dosis bør dog ikke gives senere end den 16. graviditetsuge, da senere behandling medfører en vis risiko for blodmangel og nedsat tilvækst. Udvidet doseringsinterval (6-8 uger) kan overvejes i denne periode.Ved behandling efter 16. gravidtetsuge (undtagelsesvist) anbefales udvidet doseringsinterval og barnet skal ved fødslen have taget blodprøve (hæmatologi, LDH og bilirubin) og kontakt til pædiater overvejes.
I henhold til europæisk og dansk ekspertkonsensus kan behandling med Tysabri genoptages under amning, når barnet har fået råmælken (efter et par dage). I følge Produktresumé anbefales behandling under amning dog endnu ikke formelt, og moder skal informeres herom.
Alternativ strategi, når planlægning er mulig: Overgang til anti-CD20, i form af fx Kesimpta 3-6 måneder inden prævention stoppes, se lægemiddelspecifik NBV.
Senest revideret: 11. januar 2025
Forfattere: Morten Stilund, Henrik Boye Jensen og Stephan Bramow
Referenter: Tobias Sejbæk og Matthias Kant
Godkendt af: Tobias Sejbæk, formand, gruppe B
Historiske forfattere: Annette Oturai, Stefanie Binzer
Historiske referenter: Henrik Boye Jensen, Lars Storr