Instruks
- BAGGRUND
Der findes to rekombinante interferon-beta-typer (IFNβ):
– Interferon beta-1b (Betaferon®/Extavia®)
– Interferon beta-1a (Rebif®/Avonex®) , (Peginterferon beta-1a – Plegridy®)
Virkningsmekanismen af INFβ ved MS kendes ikke præcist. Det formodes, at IFNβ har en immunmodulerende effekt på produktionen og aktiviteten af cytokiner samt påvirkning af abnormiteter i T-celle funktionen. IFNβ hæmmer således proinflammatoriske cytokiner som Interferon-gamma, interleukin-1 og TNF-alfa og opregulerer inflammationshæmmende cytokiner som TGF-beta.
IFNβ-midlerne er 1. linje niche-præparater, som udmærker sig ved en mild og hurtigt reversibel immunmodulation. De bruges fx ved graviditet, amning, bivirkninger/kontraindikation til andre 1. linje midler eller til nøds hvis en behandlingsovergang mellem stærkere præparater trækker ud.
Dannelse af Neutraliserende antistoffer (Nab) mod én IFNβ-variant over en vis titer og varighed antages at neutralisere den kliniske effekt af samtlige IFNβ-varianter permanent. Derfor er immunogenecitet/Nab-frekvens een af flere parametre for valg af IFNβ-variant.
I klinisk kontrollerede undersøgelser (RCT) hos patienter med attakvis multipel sklerose (MS) med bevaret gangfunktion og med tegn på aktivitet i sygdommen, dokumenteret ved attakker over en forudgående 1-2 års periode, reducerer IFNβ antallet af attakker med ca. 30% sammenlignet med placebo og især nedsættes antallet af svære attakker. Ved klinisk isoleret syndrom/tidlig RRMS* reduceres risikoen for nyt attak på 2 år fra 38->21% (NNT= 6). Ved RRMS afhænger number needed to treat (NNT) af den ubehandlede attakrate: fx kan NNT for at undgå 1 attak ud fra RCT beregnes til 1,2 patient-år for højaktiv (ARR 2,56-> 1,73) og til 7 patient-år for lav-aktiv sygdomsforløb (ARR 0,40->0,26). NNT for at undgå nye MR-læsioner er langt lavere. Samtidig forsinkes udviklingen af permanente neurologiske udfaldssymptomer
2. Indikation
- Klinisk isoleret syndrom (def 1 klinisk attak + min 2 karakteristiske MR-læsioner >3mm, uden krav om diss. i sted el tid). (IFNβ -1a – Rebif®/Avonex®) (IFNβ -1b – Betaferon®/Extavia®)
- Attakvis MS (INFβ -1a – Rebif®/Avonex®), (IFNβ -1b – Betaferon®/Extavia®),
(peginterferon beta-1a – Plegridy®) - Sekundær progressiv MS med aktiv sygdom (IFNβ -1b – Betaferon®/Extavia®)
- Behandling med INFβ er indiceret hos patienter med attakvis MS, defineret i henhold til McDonald 2017 kriterier, og tegn på sygdomsaktivitet, enten klinisk eller på MR-scanning, med henblik på at reducere sygdomsaktiviteten.
- Kontraindikationer
- allergi over for interferoner
- alvorlig depression og/eller selvmordstanker i anamnesen
- stærkt nedsat leverfunktion
- Interaktioner
- generelt nedsætter interferoner aktiviteten af cytokrom P450 i leveren. Forsigtighed tilrådes ved dårligt reguleret epilepsi.
- Bivirkninger
Selvom de specifikke bivirkninger varierer mellem de forskellige interferoner, vurderes den samlede bivirkningsbyrde at være på samme niveau.
Hyppigste bivirkninger (er typisk forbigående – relateret til tidspunkt efter injektion):
- irritation, rødme og eventuelt smerte på injektionsstederne
- influenzalignende symptomer (feber, myalgi, artralgi og almen utilpashed)
- hovedpine, kvalme (Symptomerne kan mindskes ved behandling med fx ibuprofen eller paracetamol)
Ikke almindelige/sjældne bivirkninger er:
- leverpåvirkning og thyroideapåvirkning
- lymfadenopati, anæmi, leukopeni, trombocytopeni, trombotisk mikroangiopati (TMA)
- alopeci, urticaria
- depression, konfusion, angst, suicidaladfærd.
BEHANDLINGSFORLØB
- Før behandlingen startes
Basisprøver: hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, Na, K suppleret med TSH.
2. Behandlingsstart
Det anbefales at følge titreringsskema ved initiering for at mindske bivirkningerne.
Det endelige valg af præparat beror altid på en individuel lægelig vurdering, hvori patientens egne præferencer også indgår.
3. Monitorering
Klinisk kontrol og EDSS score efter 3-6 måneder, efter 12 måneder og herefter mindst én gang årligt.
Re-baseline MR- skanning udføres 3-(6) måneder efter behandlingsstart. Der MR-skannes igen efter 12 måneder og herefter årligt.
INFβ-præparaterne adskiller sig fra hinanden med hensyn til deres tilbøjelighed til at inducere neutraliserende antistoffer (NAb), således at dette forekommer sjældnest ved Plegridy® og Avonex® og hyppigst ved Extavia®/Betaferon®. NAb måles obligatorisk efter 6, 12, 18 og 24 måneders behandling. Hvis alle prøver i denne periode har været negative, så kan målingerne ophøre, idet sandsynligheden for at udvikle neutraliserende antistoffer efter dette tidspunkt er lille.
Kontrol af basisprøver + TSH efter 3 og 6 måneder og derefter hver 6. måned.
Det anbefales, at behandlingen erstattes med høj effektiv medicin såfremt der konstateres klinisk sygdomsaktivitet eller aktivitet på MR-scanning.
Aktuelt er det ikke fastlagt, hvor længe patienter bør behandles. Overgang til sekundær progressiv sygdomsfase anses ikke i sig selv som grund til behandlingsophør.
4. Seponering og præparatskifte
Behandling bør ophøre/ændres
- Hvis patienten har udviklet persisterende Nabs med høj titer (>100) ved to på hinanden følgende målinger
- Hvis patienten har udviklet vedvarende leverpåvirkning med ALAT mere end tre gange øvre normalgrænse
- Hvis der er intolerable bivirkninger
- Hvis patientens samarbejde svigter med manglende fremmøde til kontroller og blodprøvetagning eller der er alvorlige, gentagne og varige svigt i selvadministrationen
- Ved non-aktiv progressiv MS, hvor der er vedholdende progression trods behandlingen og/eller betydelige bivirkninger
- Der er ikke behov for wash-out før evt behandlingsskift
5. Graviditet og amning
IFNb og Glatiramer acetat (alle varianter) er endnu de eneste DMT, som efter individuel vurdering kan anvendes under graviditet.
En stor mængde data (mere end 1.000 graviditetsresultater) fra registre og erfaring efter markedsføring indikerer ingen øget risiko for større medfødte misdannelser efter eksponering for IFNbfør befrugtning eller i første trimester af graviditeten. Disse data er dog forbundet med nogen usikkerhed i forhold til eksponeringens varighed i første trimester, og ligeledes er der et stort loss-to-follow-up blandt de data, som producenten har præsenteret. Erfaring med eksponering i andet og tredje trimester er meget begrænset. I dyreforsøg øger IFNb abortrisikoen, men tilgængelige data tyder ikke på en markant øget abortrisiko blandt gravide kvinder.
IFNb er som det eneste DMT formelt tilladt under amning. Hvis kvinden ønsker at amme, kan behandlingsstart i tredje trimester overvejes for at minimere risikoen for ”rebound” sygdomsaktivitet efter fødslen. Begrænset tilgængelig information om overførsel af interferon beta i modermælk i kombination med kemiske/fysiologiske egenskaber ved interferon beta indikerer, at niveauer af interferon beta, der udskilles i modermælk, er ubetydelig. Derfor kan der ikke forventes skadelige virkninger på brysternærede nyfødte/spædbørn.
Senest revideret: 22-12-2021
Forfattere: Matthias Kant og Jette Lautrup Frederiksen
Referenter: Annett Petersen og Stephan Bramow
Godkender: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B