Glatirameracetatbehandling af MS

Instruks

Definitioner:

APC: Antigenpræsenterende celler

a-PIR: Akut post-injektionsreaktion (tidligere kaldet akut systemisk reaktion)

Basisprøver: Hæmoglobin, leukocytter/differentialtælling, trombocytter, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, kreatinin, natruim, kalium og TSH

CIS: ”Clinically isolated syndrome”= 1 attak uden objektivt eller paraklinisk bevis for disseminering i tid eller sted

DMT: ”Disease-modifying treatment”

EDSS: Expanded Disability Status Score

MBP: Myelin basisk protein: Findes i myelinet og tænkes at være et af flere mulige auto-antigener ved MS

NNT: Number needed to treat.

Tidlig attakvis MS: 1 attak samt disseminering i tid og sted (fund på MR og i CSV)

Kommentar: Pga. liberalisering af MS-kriterier omfatter CIS-data patienter, som i dag ville have fået MS diagnosen. Derfor anvendes ”CIS/tidlig attakvis MS” nedenfor.

 

  1. Baggrund

Glatirameracetat (GA) findes i to præparationer: 20 mg s.c. 1 x dagligt (Copemyl® eller Copaxone®) og 40 mg s.c. 3 x pr uge (Copaxone®). Præparationerne er klinisk ligeværdige.

GA består af syntetiske peptider, som ligner en del af MBP. Virkningsmekanismen er ikke endelig fastlagt, men GA menes i periferien at regulere T-celler og APC samt interaktionen mellem B- og T-celler. Regulatoriske lymfocytter tænkes herefter at passere blod-hjerne-barrieren og ved såkaldt by-stander effekt at frigøre regulatoriske cytokiner i CNS. GA formodes således at dæmpe det auto-immune respons mod myelinet. Det er bruges sjældent pga. bivirkninger og begrænset virkningsgrad. GA bruges dog af og til ved behov for behandling gennem en graviditet.

Ved CIS/tidlig RRMS reduceres risikoen for nyt attak over 2 år fra 43 til 25% (NNT=11 patient-år). Ved moderat aktiv RRMS er NNT= 7 patient-år for at undgå 1 attak, idet den årlige attakrate reduceres fra ca. 0,40 til ca. 0,26. Ved CIS/tidlig RRMS reduceres nye T2 og gadolinium-opladende MR-læsioner med ca 50%.

 

  1. Indikation

Begge GA-varianter er indiceret til CIS og attakvis MS.

 

  1. Kontraindikationer
  • Overfølsomhed mod mannitol.
  • Tidligere anafylaktisk reaktion under GA

 

  1. Forsigtighedsregler
  • Kardiel sygdom pga risikoen for a-PIR, se nedenfor
  • Tidligere a-PIR under GA pga. overlap med anafylaktiske symptomer, se nedenfor
  • Der er Ingen kendte farmakologiske interaktioner

 

  1. Bivirkninger (udvalgte)
  • I op til 70% % ses rødme, ømhed eller induration på injektionsstederne. Det varierer i sværhedsgrad og er hyppigste grund til behandlingsophør
  • Sjældnere udvikles kosmetisk generende lipoatrofi. Meget sjældent (<1%) er hudnekrose beskrevet
  • Reversibel leverpåvirkning ses i 1-10 %
    • Meget sjældne tilfælde med transplantationskrævende leversvigt
  • Angst, depression psykisk labilitet, abnorme drømme
  • aPIR: I op til 30 % (10-15 % pr år) ses én eller flere af følgende
    • Vasodilatation/flushing, dyspnø, palpitationer/takykardi
      • Oftest selvlimiterende over få min
      • Enkeltstående og milde/få min varende episoder behøver ikke medføre seponering
      • Ved gentagne eller mere alvorlige/langvarige symptomer anbefales, at patienten afbryder behandlingen og kontakter klinikken
      • Da der er overlap med sjældnere men mere farlige anafylakiske reaktioner ringes 112, hvis symptomerne ikke går hurtigt over
    • Anafylaksi (1/1000-1/100): Fx urticaria, kløe, globulusfornemmelse
      • Indlæggelseskrævende Quincke’s ødem, dyspnø og blodtryksfald meget sjældent, men beskrevet både med og uden anti-GA IgE
      • Dødsfald har været beskrevet og medført en ”black box warning” i produktresumé:
      • Ved mistanke om anafylaksi skal patienten straks søge akut behandling, afbryde GA- behandlingen og kontakte klinikken
      • Hvis symptomer ikke går hurtigt over ringes 112

 

6.   Forløb og monitorering

  • Før opstart tages basisprøver. Patientinformation vedr. hudreaktioner og risiko for a-PIR og anafylaksi bør dokumenteres
  • Basisprøver efter 3 og 6 måneder og derefter hver 6. måned
  • Klinisk kontrol og EDSS score 3-6 måneder efter opstart og herefter årligt eller ved behov
  • Re-baseline MR- skanning 3-(6) måneder efter opstart og herefter årligt eller ved behov

 

  1. Seponering og præparatskifte
  • Ved ALAT > 5 gange øvre normalgrænse eller stigende bilirubin
  • Ved stigende ALAT, som når > 3 gange øvre normalgrænse (evt. pause og genoptagelse under tæt kontrol)
  • Ved intolerable bivirkninger
  • Ved svigtende samarbejde, manglende fremmøde til kontroller/blodprøvetagning eller anden svigt i compliance
  • Overvej høj-effektiv DMT, hvis der konstateres attak eller MR-aktivitet
  • Der er ikke behov for wash-out før evt. behandlingsskift
  • Kriterier for behandlingsstop uafhængigt af ovenstående er dårligt belyste og den optimale behandlingsvarighed er derfor ukendt. Behandlingspause eller -ophør bør kun ske i samråd med den forløbsansvarlige læge og efter nøje drøftelse med patienten, fx efter 10 års stabilt forløb hos en ældre patient (>60 år) eller efter overgang til sekundær progressiv MS, hvor der er vedholdende progression uden attak eller MR-aktivitet

 

  1. Graviditet og amning

GA kan efter individuel vurdering anvendes under hele graviditeten uden krav om særlig overvågning af fosteret eller den nyfødte. Eksponering via modermælken antages at være ubetydelig, da GA er peptidbaseret. GA kan anvendes under amning, når lav-moderat effektiv (”1. linje”) DMT skønnes indiceret.

Senest revideret: 11. marts 2025
Forfattere:  Stephan Bramow og Matthias Kant
Referenter: Jette Lautrup Frederiksen og Kristina Bacher Svendsen
Godkender: Tobias Sejbæk, Redaktionsgruppe B

Historiske forfattere: Annett Petersen