Diagnostik og klassifikation af Motor Neuron Sygdomme

Strategidokument

Formål:  At sikre en ensartet og effektiv udredning og diagnostik af motorneuron sygdomme og give et overblik over klassifikation af sygdomsgruppen.

Forkortelser:

MND: Motorneuron sygdom
ALS: Amytrofisk lateral sklerose
UMN: Upper motor neuron (1. neuron)
LMN: Lower motor neuron (2. neuron)
PMA: Progressiv muskelatrofi (kun LMN)
PLS: Primær lateral sklerose (kun UMN)
FTD: Frontotemporal demens
EMG: Elektromyografi
ENG: Elektroneuronografi
MEP: Motorisk evokerede potentialer

Terminologi:

MND dækker over flere forskellige ALS-undertyper (Klassisk ALS, progressiv bulbær parese, PMA, ALS/FTD) og over PLS. PMA betragtes efter de nyeste diagnostiske kriterier som ALS, men det har varieret gennem tiderne. Fælles for MND er, at det er progredierende sygdomme i det motoriske system, som i varierende grad afficerer UMN, LMN eller en kombination af disse og i nogen tilfælde også giver frontotemporal dysfunktion eller FTD.

Fænotyper:

Disse fænotyper klassificeres som ALS

  • KlassiskALS: Der ses pareser og hyperaktive reflekser ledsaget af muskelatrofi og fascikulationer i arme og/eller ben og/eller i den bulbære muskulatur. Gennemsnitsoverlevelsen fra symptomdebut til død er ca 3 år.
  • Progressiv bulbær parese: En MND-fænotype, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til de motoriske kranienervekerner med symptomer i form af tale-, tygge- eller synkebesvær. Den bulbære debut form har dårligere prognose end klassisk ALS.
  • PMA, hvor der klinisk kun kan påvises udfald fra de motoriske forhornsceller (LMN) svarende til rygmarven med muskelatrofi, fascikulationer og pareser, men uden spasticitet og hyperrefleksi.
  • ALS med FTD

Denne fænotype klassificeres ikke som ALS

  • PLS, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til UMN med spasticitet, hyperrefleksi og lammelse, men uden muskelatrofi og fascikulationer.

Diagnose:

MND er udelukkelsesdiagnoser, idet hverken symptomer, kliniske fund eller parakliniske undersøgelsesresultater entydigt karakteriserer sygdommen i det tidlige stadium.

ALS diagnosticeres efter Gold Coast kriterier siden 2021og indebærer:

  • Progredierende motoriske deficits dokumenteret ud fra anamnesen eller gentagne kliniske undersøgelser, forudgået af en normal motorisk funktion.
  • Tilstedeværelse af UMN og LMN udfald i mindst en kropsregion (med både UMN og LMN udfald i den samme region, hvis kun en region er involveret) – eller LMN udfald i mindst to kropsregioner.
  • Udelukkelse af andre sygdomme, der kan give de samme symptomer og/eller udfald.

Dette betyder for de atypiske ALS fænotyper (ca. 9% har progressiv muskulær atrofi (PMA)), at disse nu klassificeres som ALS, mens de ca. 5%, der har primær lateral sclerose (PLS) ikke længere hører ind under ALS-kriterierne.

Den nye klassifikation gør, at patienterne vil kunne diagnosticeres tidligere med ALS, og flere vil kunne indgå tidligere i kliniske trials, som i højere grad end tidligere er blevet tilgængelige i Danmark.

Sensitiviteten med de nye kriterier gælder både i forhold til debut region, sygdomsvarighed og funktionel status samt ved atypisk ALS fænotype.

Forløb:

  • 2/3 debuterer med ekstremitets symptomer
  • 1/3 debuterer med bulbære symptomer (tale-, tygge og synkebesvær)
  • Få procent debuterer med vejrtrækningsbesvær
  • Nogle har generaliseret debut
  • Ved den neurologiske undersøgelse vil der være rene motoriske udfald i en eller flere regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)
  • Den spinale form viser sig ved distal kraftnedsættelse og muskelatrofi i en ekstremitet (f.eks. atrofi af de små håndmuskler). Paresen og atrofien breder sig proksimalt til de øvrige ekstremiteter og/eller spreder sig som bulbære udfald på grund af affektion af de korticobulbære baner (pseudobulbær parese, dvs. centrale udfald) og/eller af neuronerne i de motoriske hjernenervekerner (bulbær parese, dvs. perifere udfald)
  • Den rent bulbære form (progressiv bulbær parese) viser sig med spastisk/slap dysartri, der i starten kan være meget diskret. Der kan være synkebesvær, især ved tynde væsker, tyggebesvær, tungeatrofi og tungefascikulationer. Efterhånden kommer mere udtalt synkebesvær med vægttab og savlen. I løbet af 1-2 år breder symptomerne sig til respirationsmuskler og ekstremiteterne
  • I alle forløb rammes respirationsmusklerne efterhånden med insufficient hostekraft og nedsat lungefunktion
  • Øjenmusklerne kan rammes sent i forløbet
  • Smerter i ryg og ekstremiteter, eventuelt sekundært til de motoriske gener, som medfører immobilisering i de sene stadier forekommer
  • Patologisk gråd forekommer som led i den pseudobulbær parese eller som led i den frontale påvirkning.
  • Frontotemporal dysfunktion i form af adfærds- og personlighedsændring ses hos op til ca. 50%, og mindst 12 % udvikler frontotemporal demens.

Genetik:

10-15% af tilfældene forekommer med autosomal dominant arvegang (se ALS og genetik).

Udredning:

  • Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition og forløb over tid
  • Klinisk neurologisk undersøgelse
  • Parakliniske undersøgelser vælges med henblik på at udelukke relevante diffentialdiagnoser og for enkelte undersøgelser for at underbygge diagnosen (EMG, MEP og neurofilament)
  • Neurofysiologisk undersøgelser: se nedenfor
  • Neuroradiologisk undersøgelse med MR-skanning af cerebrum og medulla totalis for at udelukke differentialdiagnoser. PET-FDG af hjernen ved mistanke om samtidig FTD.
  • Blodprøve forslag: SR, Hgb, CRP, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, M-komponent, leverparametre, elektrolytter (inkl. calcium, fosfat og magnesium), thyreoideaparametre, creatinin, kreatinkinase, folat, erythrocyt-folat, B-12, methylmalonat, acetylcholin og undersøgelse for Kennedy’s sygdom hos mandlige patienter
  • Spinalvæskeundersøgelse: protein, celler, glukose, neurofilament light chain. Evt IgG-index, oligoklonale bånd, WR, og . En meget lav neurofilament udelukker ALS, mens en meget høj værdi tyder på hastig progression.

Neurofysiologisk udredning:

Alle patienter med klinisk mistanke om MND bør henvises til neurofysiologisk undersøgelse.

 Neurofysiologiske undersøgelser

  • EMG er meget sensitiv og udføres med henblik på at påvise LMN affektion. For af LMN dysfunktion ved EMG i en muskel skal der være tegn på akut neurogen affektion (denerveringsaktivitet i form af fibrilationspotentialer/positive sharpwaves eller fascikulationspotentialer) og tegn på kronisk neurogen affektion (store motoriske enhedspotentialer med øget varighed og/eller øget amplitude). I Gold Coast kriterierne tolkes fascikulationspotentialer således som tegn på akut affektion, hvis der samtidig kan påvises tegn på kronisk affektion i musklen.
  • ENG udføres differentialdiagnostisk for at udelukke sygdomme i nerverødder/plexus/perifere nerver, specielt demyeliniserende neuropatier.
  • MEP (evt. med Triple Stimulations Test (TST) kan udføres med henblik på at påvise UMN dysfunktion. MEP har dog begrænset sensitivitet, og den kliniske relevans er betydelig mindre efter at PMA er blevet klassificeret som ALS.

Differentialdiagnoser:

Der er mange differentialdiagnoser, hvilket gør at udredningsprogrammet er så omfattende. Specifikt skal nævnes:

  • Multipel radikulopati: cervikal rodaffektion og evt. samtidig spinalstenose med medullær påvirkning, typisk radikulære smerter, ingen bulbær involvering
  • Tumorer i hjernestamme eller medulla
  • Multipel Sklerose (MS)
  • Multifokal Motorisk Neuropati (MMN): distal asymmetrisk arm parese, multifokalt, ingen sensoriske symptomer, ingen UMN tegn, meget langsom progression, immunmodulerende behandling kan have effekt
  • Metaboliske sygdomme, myastenia gravis, paraneoplasi, myelopati evt. som følge af stråleskade, vaskulære forandringer i hjernestammen hos ældre
  • Atypisk parkinson
  • Spinal muskel atrofi (SMA) rammer de motoriske forhornsceller i medulla spinalis, hvorimod de andre dele af nervesystemet stort set forbliver intakte. Betegnelsen anvendes om en række arvelige sygdomme
  • Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP)
  • Plexus affektion
  • Benigne fascikulationer
  • Kennedys syndrom: bulbospinal muskelatrofi, kun mænd (x-bunden arv), 2. neurons- og bulbær involvering, fascikulationer, sensoriske symptomer (sensorisk neuronopati), gynækomasti, testes atrofi


Henvisninger:

MND Association (https://www.mndassociation.org/)

Shefner et al. “A Proposal for New Diagnostic Criteria for Als.” Clin Neurophysiol 2020, 131: 1975-78.

Pugdahl et al. “Gold Coast Diagnostic Criteria Increase Sensitivity in Amyotrophic Lateral Sclerosis.” Clin Neurophysiol 2021, 132: 3183-89.

Senest revideret d. 14.04.2023
Forfattere: Birger Johnsen, Merete Karlsborg og Kirsten Svenstrup
Referenter: Helle Thagesen og Jakob Udby Blicher
Godkender: Nanna Winther Dombernowsky, redaktionsgruppe D