Instruks
- Definitioner
- AHSCT = Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation (efter højdosis kemoterapi)
- Basisprøver = Hæmoglobin, trombocytter, CRP, leukocytter med differential tælling, kreatinin, natrium, kalium, basisk fosfatase, alanin aminotransferase og bilirubin
- Dag 0 = Dagen for re-infusion af stamceller (cyklofosfamid seponeret)
- ”Bridging”: Overgangsbehandling mhp. at minimere risici og aktivitet op til AHSCT
- DMT = ”Disease-modifying treatment” (sygdomsmodificerende behandling)
- DMSC = Dansk Multipel Sklerose Center
- EDSS = ”Expanded disability status scale”
- Gd = Gadolinium (MR kontrast)
- NEDA-3 = “No evidence of disease activity” = ingen attak, MR-aktivitet eller EDSS-forværring
- Baggrund
AHSCT indebærer mobiliserende cyklofosfamid, leukaferese med høst af autologe stamceller fra blodet, højdosis cyklofosfamid, højdosis binyrebarkhormon og anti-thymocytglobulin (ATG) efterfulgt af re-infusion af stamceller. Behandlingen udføres under indlæggelse på Rigshospitalets Afdeling for Blodsygdomme i samarbejde med DMSC. Ca. 75 % og ca. 55% opnår NEDA-3 efter hhv. 2 og 5 år uden yderligere DMT. Overgang til AHSCT fra B celle depletion forbindes med højere attakfrihed og MR-kontrol end overgang fra andre DMT. De følgende 6 år ses dog EDSS-forværring i ca. 10% af yngre (<40 år) med RRMS og ca. 40% af ældre med aktiv SPMS, og det er uvist, om AHSCT formelt er overlegen over højeffektiv DMT. Under indlæggelsen ses hyppigt komplikationer til immunsuppression, bla. mucositis og neutropen feber. Den gennemsnitlige indlæggelsestid i DK er ca. 17 dage (14-26, N=39, 2023-2025). Efter udskrivelsen observeres bl.a. for autoimmun stofskiftelidelse og trombocytopeni. Mortalitet blandt MS-patienter er lav (<1%), men dog beskrevet ved infektion. Sclerosehospitalerne i Danmark deltager i en koordineret rehabiliteringsindsats efter behandlingen.
- Indikation/visitation (vejledende)
- WHO Performance status > 2
- Alder 18-55 år
- Expanded disability status scale (EDSS) < 6,0
- med vedholdende EDSS 6,0-6,5 vurderes individuelt pga. øget komplikationsrate.
- Højaktiv sygdom domineret af attakker
- Som udgangspunkt gives HSCT kun til patienter, der på en højeffektiv behandling har haft et eller flere betydende, nylige attakker
- Attakkarakteristika, som taler for henvisning mhp. AHSCT (afklares af lokal MS-klinik)
- Opstået efter mindst 3 måneders højeffektiv behandling
- Sikker EDSS-forværring ved nadir efterfulgt af remission eller stabilitet (med eller uden attakbehandling)
- Inkomplet remission
- Ledsages af MR-aktivitet i forhold til re-baseline MR og/eller neurofilament-light (NFL)-forhøjelse i serum eller CSV og/eller NFL-stigning i serum > 50% i forhold til en tidligere værdi
- Serum-NFL øges ofte med ugers til måneders forsinkelse, hvorfor gentagne målinger efter et attak kan være indiceret
- Revurdering af MR-skanninger må overvejes før henvisning, hvis beskrivelserne afviger fra det kliniske forløb
- Henvisning på klinisk indikation (uden paraklinisk tegn på aktivitet) overvejes kun undtagelsesvist ved:
- Øgede udfald fra medulla eller hjernestamme bekræftet af neurologisk speciallæge (fx ved store præ-eksisterende læsioner, hvor der er tvivl om ekspansion/aktivitet)
- Opticusneurit, især ved sequelae bekræftet af oftalmolog
- Kontraindikationer
- WHO Performance status > 2
- Akutte og kroniske infektioner (ubehandlede)
- Graviditet og amning
- Hjerteinsufficiens med LEVF < 45%
- Residual EDSS (mellem attak) >/= 7.0
- LFU med diffusionskapacitet eller FEV1 < 40%
- Svært nedsat nyre- eller leverfunktion
- Progressiv MS uden kliniske eller parakliniske tegn på aktivitet
- Visse former for tidligere kemoterapi
- Kombinerede eller tidl. organsvigt, som øger komplikationsraten og risiko for langvarig plejebehov/mortalitet, fx tidl. toksicitet med livstruende hjerte- eller leversvigt
- Kombinationer af neurologiske sequelae som øger risici eller hæmmer compliance, fx dysfagi eller tydelige kognitive deficit.
- Bivirkninger
Umiddelbare/forbigående
- Kvalme, diaré, træthed, hårtab, mucositis
- Leucocytopeni, trombocytopeni, anæmi
- Mortalitet <1% overvejende som følge af sepsis/opportunistisk infektion
- Neutropen feber med eller uden infektion
- Ledsages ofte af forbigående neurologisk forværring og behov for empirisk antibiotisk behandling og højdosis binyrebarkhormon
Forsinkede/længerevarende
- Lever-, nyre- eller hjertepåvirkning (fatale svigt ej beskrevet blandt MS patienter)
- Risiko for sekundær cancer
- Perifer neuropati/dysautonomi (0,1-1%; især set hos >50-årige i DK)
- Ortostatisme (overvej medicinjustering af fx antihypertensiva)
- Tab af blærekontrol
- Observerede tilfælde i DK har haft hel eller delvis remission over måneder
- Sekundær autoimmunitet: I de følgende 2 år beskrives i alt 8-10 % risiko for stofskifteforstyrrelser og/eller autoimmun trombocytopeni
- Infertilitet, hos kvinder præmatur menopause, som hyppigt kræver hormonel behandling ved gynækolog, hos mænd symptomer på testosteronmangel
- Før behandlingen startes (DMSC sammen med lokal MS-klinik)
Baseline EDSS bør foreligge < 3 måneder før behandling. Der bør foreligge basisprøver og negativ serologi for HIV, HBV, HCV. Negativ quantiferontest (eller igangsat TB-eradikation) og evt. neg. graviditetstest dokumenteres. Efter indstilling fra DMSC screener Afd. for Blodsygdomme herudover hjerte- og lungefunktion. Behandlingsovergang individualiseres i samarbejde mellem DMSC og lokal MS-klinik:
- Efter teriflunomid anbefales udvaskning med cholestyramin inden mobiliserende cyklofosfamid
- Efter fumaratbehandling anbefales kun pause/bridging, hvis behandling er ledsaget af vedholdende lymfopeni (<0.6)
- Interferon-beta og glatirameracetat pauseres ikke før mobilisering
- Efter behandling med svagere virkende/moderat effektive behandlinger kan ”bridging” med fx ofatumumab overvejes, jf. baggrund og nedenfor.
- Efter natalizumab tilstræbes sidste dosis ca. 6 uger før mobilisering. JCV-index tages lokalt 3-4 uger inden mobilisering. Hvis patienten bliver JCV-positiv laves MR cerebrum fremskyndet (PML-screening), og lumbalpunktur mhp. JCV DNA er obligatorisk
- Efter B celle depletion med ofatumumab tilstræbes sidste dosis ca. 2 måneder inden mobilisering
- Efter B celledepletion med rituximab, ublituximab eller ocrelizumab tilstræbes sidste dosis 4-6 måneder inden mobilisering
- Efter cladribin tilstræbes, at lymfocytter er begyndt at stige. ”Bridging” med ofatumumab overvejes, hvis det trækker ud
- Efter S1P hæmmere tilstræbes behandlingsstop efterfulgt af ”bridging” med ofatumumab, når lymfocytter er stigende eller senest efter 3-4 uger. Formålet er at undgå lymfopeni ved mobilisering og aktivitet i ventetiden
- Ved behov for ”bridging” op til AHSCT anbefales B celle-depletion, fx med ofatumumab, indtil ca. 2 måneder før mobilisering, idet patienten så møder behandlet til mobilisering, uden aktiv medicin i blodet og muligvis får additiv effekt i efterforløbet, jf. baggrund
- Hvis B celle-depletion er uhensigtsmæssig som ”bridging” overvejes interferon-beta og/eller puls medrol
- Monitorering og efterbehandling efter dag 0
- Valaciclovir-profylakse i et år
- Fluconazol/posaconazol-profylakse i 2 måneder
- Sulfotrim-profylakse (pneumocyste-pneumoni) fra dag 21-180
- Ovenstående forbyggende medicin udleveres af afd. for Blodsygdomme på Rigshospitalet.
- Hæmatologisk kontaktlæge henviser kvinder under 50 år (vejledene) til lokal gynækolog mhp. diagnose/behandling af præmatur menopause
- Opstart af vaccinationsprogram efter 6 mdr (COVID og influenza evt. efter 3 mdr)
- Revaccination af patienter i egen region varetages af Afd. for Blodsygdomme, Rigshospitalet
- Revaccination af udenbys patienter gennemføres i samarbejde mellem lokal MS-klinik og lokal hæmatologisk eller infektionsmedicinsk afdeling. Overordnet plan for revaccination udleveres til patienten af Afd. for Blodsygdomme ved forundersøgelsen
- MR af neuroaksen 4-6 måneder efter Dag 0 og derefter MR af cerebrum (MRC) årligt eller ved behov (DMSC organiserer evt. i samarbejde med lokal MS-klinik)
- Telefonkontrol efter udskrivelse (DMSC) mhp. Rehabilitering, neurologiske restsymptomer og planlægning af EDSS, som tilstræbes ved 6, 12 og 24 måneder (i DMSC, ptt. får transport refunderet), hvorefter lokal MS-klinik overtager forløbet til årlig EDSS og MRC.
- Forholdsregler efter dag 0
Første måned:
- Honning, skimmeloste og rå fisk, som ikke har været frosset i 24 timer undgås
- Kød og æg gennemsteges/koges
- Frugt og grønt skylles grundigt eller koges
Første 3 måneder:
- Rejser undgås og FFP2-maske overvejes, hvor kontakt med inficerede ikke kan undgås
- Graviditet/fertilitet
- Kvinder under 40 år samt mænd med ønske om familieforøgelse tilbydes henvisning til fertilitetsklinik. Fertilitetsbevarende tiltag omfatter nedfrysning af ovarievæv, æg eller sæd
Senest revideret: 08. december 2025
Forfattere: Stephan Bramow, Morten Blinkenberg, Marietta Nygaard og Søren Lykke Petersen (tidligere: Jeppe Romme Christensen)
Referenter: Finn Sellebjerg og Helle Hvilsted
Godkender: Tobias Sejbæk