ADEM

Instruks

1. Baggrund

Akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i CNS hyppigst før 10-årsalderen. Sygdommen er oftest monofasisk og karakteriseres ved encefalopati, polyfokale neurologiske udfald og dårligt afgrænsede hvid substans læsioner på MR cerebrum. Risiko for multipel sklerose (MS) efter ADEM er meget lille ved debut før 15-årsalderen, men langt større ved debut i voksenalderen (32%). Ca. 1/3 af børn med ADEM har antistoffer mod myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG). Tilstedeværelse af MOG antistoffer øger risikoen for recidiv (f.eks. multifasisk ADEM eller ADEM efterfulgt at opticus neurit), men mindsker risikoen for MS.


2. Diagnostiske kriterier

Diagnostiske kriterier for ADEM hos børn:

  • Polyfokale neurologiske udfald forårsaget af demyelinisering i CNS
  • Encefalopati, dvs. ændring i bevidsthedsniveau eller opførsel, som ikke kan forklares med feber
  • Ingen nye kliniske symptomer eller MR-læsioner 3 måneder eller senere efter debut
  • Typiske fund på MRI:
    • Diffuse, dårligt demarkerede, store (>1-2cm) T2 læsioner, som overvejende involverer den cerebrale hvide substans
    • T1 hypointense læsioner i den hvide substans er sjældne
    • Grå substans læsioner, enten kortikale eller i thalamus/basalganglier (ca. 50%)
    • Gadolinium opladende læsioner er til stede i varierende omfang

Diagnostiske kriterier for ADEM hos voksne (2 af 3 skal være opfyldt):

  1. Atypiske symptomer for MS (ændret bevidsthed, hypersomni, kramper, nedsat kognition, hemiparese, tetraparese, afasi, bilateral opticus neutit)
  2. Manglende oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken
  3. Læsion i grå substans (basale ganglier eller kortikale grå substans)


3. Klinisk præsentation

ADEM debuterer oftest akut med multifokale neurologiske symptomer og encefalopati. Som led i de multifokale neurologiske symptomer ses hyppigst gangforstyrrelser (43%), pareser (35%) eller dysartri (22%), kramper, feber, hovedpine, lys- og lydoverfølsomhed.


4. Parakliniske undersøgelser

  • Blodprøver inklusiv venyler, aquaporin-4 og MOG-antistoffer
  • Lumbalpunktur (sendes til dyrkning og resistens, leukocytter+differential tælling, glukose, protein, erythrocytter, oligoklonale bånd, IgG-index, herpes, borrelia, evt biofire (en særlig mikrobiologisk hurtig test for vira)
  • MR af neuroakse inkl. kontrast (transvers myelitis hyppigt med ADEM)
  • EEG (obs status epilepticus)
  • Øjenlægeundersøgelse (obs opticus neurit)


5. Parakliniske fund ved debut

  • 80% har initialt monocytær pleocytose (ca. 50 celler) og 26% har forhøjet protein i cerebrospinalvæsken
  • Forhøjet IgG-index ses hos 37%, og oligoklonale bånd hos 5%
  • MRI med abnormiteter som beskrevet ovenfor


6. Red Flags

  • CNS infektion
  • Manglende bedring i symptomer eller MRI (f.eks. nye læsioner) inden for 3 måneder efter debut
  • Progredierende symptomer (og ikke ”attakvise”), specielt ved debut i barnealderen (obs metaboliske eller medfødte CNS lidelser)
  • Nyt attak (obs MS)
  • Debutalder efter 14-årsalderen (obs MS)
  • Manglende encefalopati (obs MS)
  • Tidligere sygdomsepisoder mistænkelige for demyeliniserende sygdom
  • Medfødte dysmyeliniserende CNS lidelser
  • Tilstedeværelse af oligoklonale bånd (obs MS)
  • Tilstedeværelse af MOG antistoffer efter 6-12 måneders follow-up (MOG antistoffer kan være tilstede initial men forsvinder ofte)


7. Differentialdiagnoser

  • Meningitis/encefalitis
  • Epilepsi
  • Aura ved migræne
  • Hjernetumor
  • Metaboliske lidelser
  • Medfødte dysmyeliniserende lidelser
  • Andre erhvervede demyeliniserende lidelser, specielt MS, transvers myelitis, neuromyelitis optica spektrum disorder og anti-MOG syndrom


8. Behandlingsforløb

Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser af immunsupprimerende behandlingers effekt ved behandling af ADEM.


9. Forholdsregler før behandlingsstart

Det anbefales at opstarte behandling med bredspektret antibiotika inklusiv aciclovir, indtil meningoencefalitis er udelukket.


10. Behandling

  • Metylprednisolon iv (20–30 mg/kg/dag, max 1000 mg/døgn) i 3-5 døgn, evt. efterflugt af aftrapningskur.
  • Ved manglende effekt efter 1-2 døgn suppleres med immunoglobin (400 mg/kg/døgn) i 5 dage eller plasmaferese.


11. Monitorering

ADEM bedres ofte indenfor dage til uger, men blivende motoriske/kognitive/psykiatriske symptomer ses hos 10-30%. Patienterne henvises til dexascanning efter endt steroid behandling. Der er normalt ikke indikation for sygdomsmodificerende behandling ved ADEM, medmindre a) der tilkommer et nyt attak (f.eks. nyt ADEM attak eller en opticus neuritis hos et MOG-positivt barn, hvor man eventuelt kan opstarte rituximab), og b) personen diagnosticeres med MS, hvilket kræver et nyt ikke-encefalopatisk attak mindst 3 måneder senere og opfyldelse af spredning i sted på MR skanning.

Klinisk kontrol: efter 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder, hvorefter patienten kan afsluttes, hvis tilstanden er i bedring.

MR kontrol: efter 3-6 måneder og 12 måneder, samt ved nye eller progredierende neurologiske symptomer. Samtidig kontrolleres MOG antistoffer i serum, hvis disse var til stede ved debut.

Senest revideret: 22. december 2021
Forfattere: Magnus Spangsberg Boesen, Morten Blinkenberg
Referenter: Thor Petersen, Malene Børresen (tidligere: Peter Born)
Godkendt af: Finn Thorup Sellebjerg, redaktionsgruppe B