Tremor

 

Strategidokument

Definition:
Tremor = Ufrivillige rytmiske oscillationer i en kropsdel.

Tremor klassifikation ifølge MDS 2018 konsensus:

Akse I: Kliniske symptomer:

  • Anamnestiske oplysninger:
    alder ved debut, tidsmæssig udvikling, konkurrerende medicinske tilstande, familieanamnese, evt. respons på alkohol og medicin.
  • Tremor karakteristika:
    Anatomisk lokalisation (fokal, segmentær, hemi eller generaliseret), aktiveringsmekanismer, tremor frekvens.
  • Ledsagende symptomer:
    Tegn på systemisk lidelse, andre neurologiske symptomer, ”soft signs”.
  • Supplerende parakliniske undersøgelser:
    Elektrofysiologi, billedediagnostik, blodprøver og biomarkører.

    Akse II: Ætiologi:

  • Erhvervet
  • Genetisk
  • Idiopatisk:
    Familiær eller sporadisk

Ved hjælp af de kliniske symptomer/tegn kan der skelnes mellem:

  • isoleret tremor
  • kombineret tremor (tremor i kombination med andre neurologiske tegn f.eks rigiditet, dystoni mm).

Desuden bruges de kliniske symptomer/tegn til at definere kliniske syndromer, som beskrives nedenunder. Definition af tremor syndromer faciliterer den diagnostiske proces, selvom der kan være tale om forskellige ætiologier.  

Tremor inddeling efter tilstande:

  1. Hviletremor optræder i fuldt afslappede kropsdele.

Optræder ved parkinsonisme som regel med en frekvens på 3-5 Hz. Ved Parkinson sygdom aftager eller forsvinder hviletremoren typisk ved bevægelse og forværres i stressede situationer. Hviletremor kan også ses ved dyston tremor, avanceret essentiel tremor og Holmes tremor.

  1. Aktionstremor inddeles i
  • Postural tremor
  • Kinetisk tremor
  • Isometrisk tremor

 Postural tremor optræder ved fastholdelse af stilling imod tyngdekraften.
Positionsspecifik postural tremor ses ved bestemte stillinger.
Iagttages f.eks på de fremrakte hænder, og kan ses som en patologisk øget fysiologisk tremor, ved Parkinsons sygdom samt ved essentiel tremor. Ses også ved thyreotoksikose, abstinens (alkohol), ved toksisk påvirkning af kviksølv og bly og af medikamenter, fx lithium, valproat, cykliske antidepressiva, steroider og sympatikomimetika samt nicotin.

Kinetisk tremor forekommer ved voluntære bevægelser. Simpel kinetisk tremor ses f.eks. når pt. vinker med hånden, og tremor er uændret under hele bevægelsen. Karakterisk ved intensionstremor er en forværring af tremoramplituden tæt på målepunktet som terminal tremor, f.eks ved finger-næse-forsøg.
Optræder ved essentiel tremor, ved cerebellare sygdomme og intoksikationer (fx phenytoin og alkohol). Task specifik kinetisk tremor optræder kun ved bestemte opgaver, f.eks. skrivning.

Isometrisk tremor forekommer ved muskelkontraktion mod genstand, f.eks. ved at klemme lægens fingre. 

Tremor kan ses som:

  1. Fysiologisk tremor
    Fin, højfrekvent aktionstremor, som ses hos raske personer.
  2. Patologisk tremor
    Den hyppigste bevægeforstyrrelse og forårsages af en abnorm synkronisering af motoriske neuroner. Herunder ses:

a) Forstærket fysiologisk tremor
En højfrekvent (8-12Hz), synlig aktionstremor (overvejende postural), som kan have forskellige, reversible årsager (f.eks hypertyreoidisme, hypoglykæmi, angst, kaffe og andre stimulantier, bivirkninger til litium, valproat, salbutamol mm).

b) Essentiel tremor
Er den hyppigste tremorform. Den kaldes også “benign essentiel (familiær) tremor”, som er en 4-12 Hz postural og/eller kinetisk tremor. Overvejende symmetrisk tremor af hænderne, evt. I kombination med postural tremor capitis og stemmebåndstremor. Essentiel tremor ses hos 5-6% af befolkningen over 40 år og er ofte autosomal dominant arvelig, genmutationen kendes dog ikke. Karakteristisk er en dæmpende effekt af alkohol.

Essentiel tremor plus syndrom: ET med ekstra milde neurologiske symptomer: påvirket tandem gang, tvivlsomme dystone fejlstillinger, hukommelses vanskeligheder og lign.  

Behandling af essentiel tremor: Non-selektiv β-receptorblokering med propranolol, som kan virke dæmpende på både postural- og aktions tremor. Begyndelsesdosis er 30-60 mg om dagen fordelt på 2-3 doser. Fuld effekt ses ofte først efter et par dage. En gradvis dosisøgning op til 360 mg fordelt på 3 doser kan forsøges. Hvis generne er overvejende situationsbetingede, kan Propranolol tages efter behov f.eks 1 time før effekt ønskes. Andre non-selektive og β-1-selektive blokkere har også vist effekt, herunder metoprolol, som eventuelt med forsigtighed kan anvendes, hvis patienten har astma.

Primidon startes med 25 mg eller 50 mg til natten i 1 uge, herefter langsom dosisøgning op til 500 mg dagligt. Dosis gives til natten eller 1/3 dosis om morgen, 2/3 til natten. Kombinations behandling med propranolol og primidon kan forsøges.

Topiramat med start 25 mg x 1 dagligt stigende med 25 mg ugentlig til max dosis 200 x 2 . Effekt opnås først ved daglige doser > 200 mg. Ofte vil bivirkninger eller patient specifikke hensyn afgøre valg af præparat og dosis.

Andre præparater med mindre evidens:
Gabapentin med start på 300 mg dagligt med langsom optrapning til 1200- 2400 mg fordelt på 3 daglige doser.
Benzodiazepiner som alprazolam og clonazepam. Benyttes sjældent pga. risiko for afhængighed og implikationer for kørekort. Botulinum toksin injektioner i relevante muskler kan forsøges på afdelinger med ekspertise indenfor behandlingen.
Clozapin 25-50 mg dagligt. På grund af risiko for alvorlige bivirkninger (fx agranulocytose) skal behandlingen kontrolleres med hyppige blodprøver og EKG, se medicin.dk

Ved medicinsk behandlingsrefraktær svær essentiel tremor kan patienten henvises til specialafdeling med stillingtagen til såkaldt Deep Brain Stimulation (DBS). MR vejledt Fokuseret Ultralyd (MRgFUS) er en alternativ behandlingsmulighed i en del tilfælde, hvor DBS ikke kan tilbydes pga. af andre sygdomme eller hvis patient ikke ønsker DBS.

SST’s faglige visitationsretningslinje (link) 
Skabelon til henvisning af tremorpatient fra neurologisk speciallæge (link)

c) Parkinsonistisk tremor
Mest karakteristisk er 4-7 Hz hviletremor som hyppigst er lokaliseret distalt i overekstremiteterne (f.eks. pille-trille tremor). Andre tremortyper (postural eller kinetisk) med samme eller højere frekvens kan også ses. Ved Parkinson sygdom starter tremor oftest unilateralt og forbliver asymmetrisk, som sygdommen skrider frem. Levodopa er som regel effektiv. Deep brain stimulation giver god tremor kontrol hos medicinsk refraktære. Se i øvrigt afsnit om behandling af Parkinsons sygdom.

d) Dyston tremor 
Er en postural/kinetisk og undertiden hvile-tremor, som opstår i en kropsdel som er præget af dystoni. Dyston tremor er som regel en fokal, rykvis tremor med uregelmæssig amplitude og varierende frekvens (under 7 Hz), som lindres af en ”geste antagoniste” (sensorisk trick). Eksempler er cervical dystoni med dyston tremor captitis, spastisk dysfoni og positions- eller opgavebetingede tremorformer som ”skrivekrampe”.

Ved dyston tremor behandles primært den underliggende dystoni. Botulinumtoksin er mest effektiv behandling til dyston hoved- og håndtremor samt spastisk dysfoni. Deep brain stimulation anbefales i behandlingsrefraktære tilfælde.

e) Cerebellar tremor
Den mest karakteristiske tremor ved cerebellar læsion er ipsilateral, langsom (<5Hz) intentionstremor. Ved diffus cerebellar læsion ses oftest andre tremortyper, spec. simple kinetisk eller postural tremor i begge overekstremiteter. Titubation: oscillation af hele kroppen/hoved af lav frekvens. Der findes ingen effektiv medicinsk behandling mod cerebellar intentionstremor.

f) Primær ortostatisk tremor
Ses kun hos patienter over 40 år. Patienten udvikler en subjektiv fornemmelse af usikkerhed i stående stilling som kan forsvinde ved gangen. Klinisk kan der palperes /auskulteres og sjældent ses en fin tremor af quadriceps muskulaturen. Diagnosen bekræftes med overflade EMG, som viser en karakteristisk højfrekvent (13-18 Hz) tremor i UE-muskulaturen. Kan være vanskelig at behandle, men clonazepam, primidon eller gabapentin kan forsøges.

g) Holmes tremor
Skyldes ofte en læsion med relation til nukleus ruber (kaldes derfor også Rubral tremor) og er en kombination af både hvile-, postural og intentionstremor med uregelmæssig rytme og langsom frekvens (< 5 Hz). Høje doser af levodopa samt antikolinergika, propranolol og clozapin kan forsøges.

h) Palatal tremor
1) Symptomatisk palatal tremor efter læsion i hjernestamme/cerebellum. Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane og hyppig anden hjernestammeinnerveret- og ekstremitetsmuskulatur.
2) Essentiel palatal tremor. Ingen tegn på CNS læsion. Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane med øre klik.
De bedste behandlingsresultater opnås ved Botulinumtoksin injektioner. Clonazepam og valproat kan forsøges.

i) Tremor ved perifer neuropati
Tremor forekommer især ved demyeliniserende neuropatier f.eks. CIDP, IgM paraproteinæmi og GBS. Aktionstremor primær af hænderne med en postural og kinetisk komponent. Tremorfrekvensen kan være mindre i de distale end i de proksimale muskler. Der er ikke rapporteret effektiv behandling, men propranolol, primidon og pregabalin behandling kan forsøges. Kausal behandling af neuropati forbedrer sjældent tremor symptomer.

j) Funktionel tremor 
“Red flags”: akut debut, symptomernes inkonsistens, meget svingende spektrum af tremor lokalisation, frekvens og aktivering.

Senest revideret d. 27.02.2022
Forfattere: Skirmante Mardosiene og Mette Møller
Referenter: Matthias Bode og Erik Danielsen
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D