Om svimmelhed

Om svimmelhed

Strategidokument

Formål: Beskrivelse af strategisk tilgang til svimmelhed i klinisk praksis

Definition: Svimmelhed dækker i almindelig tale over ørhed, snurren i hovedet, balanceusikkerhed eller generel utilpashed samt vertigo. Vertigo betegner en falsk fornemmelse af bevægelse. Dette kan både være en fornemmelse af at omgivelserne bevæger i forhold til personen (ekstern vertigo) eller at personen bevæger sig i forhold til omgivelserne (intern vertigo). Bevægelsesillusionen kan være rotatorisk, gyngende, lineær eller en kombination heraf. Bevægelsesillusionen karakter er vanskelig at beskrive for mange patienter (f.eks. rotatorisk over for nautisk) og er ikke specifik for nogen sygdomsproces.

Vertigo opstår på baggrund af manglende eller konfliktfyldte informationer om kroppens position i forhold til omgivelserne. Balancen opretholdes ved samspil mellem tre sanser som hjernen opsamler informationer fra: 1) synet, 2) det indre øres parrede vestibulære apparat og kroppens proprioceptorer. Denne information forarbejdes i hjernestamme, cerebellum og banerne derimellem (centralt). En forstyrrelse enten i de sensoriske informationer eller den centrale forarbejdning vil give oplevelsen af svimmelhed/vertigo.

Svimmelhed som hoved- eller ledsagesymptom er en hyppig problemstilling i den danske befolkning. Det anslås, at 15-20 % af befolkningen oplever svimmelhed inden for et år, og årsagerne spænder over flere overvejende medicinske specialer. Mange patienter oplever anfaldsvise symptomer, som kan være invaliderende og medføre øget risiko for fald. Svimmelhed skaber betydelig utryghed, da anfald ofte opstår uforudsigeligt og påvirker både arbejdsevne og livskvalitet.

En systematisk og evidensbaseret tilgang er derfor afgørende for at sikre korrekt diagnostik og behandling.

Hyppige og alvorlige årsager

Svimmelhed kan have mange årsager: kardielle, medicinbivirkninger, læsioner i centralnervesystemet eller i de perifere balanceorganer. De sidste to er ofte akut opståede, en hyppig årsag til henvendelse hos egen læge og i akutmodtagelser og derfor vigtige at kunne skelne i klinikken.

Den initiale vurdering bør fokusere på de hyppigste tilstande, herunder:

• Benign paroksysmal positionsudløst svimmelhed (BPPV)
• Akut unilateral vestibulopati (AUVP), tidligere betegnet neuritis vestibularis
• Ménières sygdom

Derudover bør tages stilling til om der er tegn på central årsag til svimmelhed. Yderligere uddybning af centrale tegn findes under de enkelte instrukser.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at alvorlige centrale årsager også kan give svimmelhed. Især stroke i den posteriore cirkulation klinisk kan ligne perifere årsager og skal derfor altid overvejes. Disse tilstande er tidskritiske og kræver akut udredning.

Psykogene faktorer, herunder angst, kan bidrage til (og forværre) symptombilledet, ofte i kombination med en underliggende somatisk sygdom. Medicininduceret svimmelhed er ligeledes en væsentlig årsag, især hos ældre patienter.

Klinisk tilgang

En struktureret tilgang til den svimle patient lettes ved at opdele symptomerne i:

• Akut svimmelhed / Akut vertiginøst syndrom (AVS)
• Episodisk svimmelhed / Episodisk vertiginøst syndrom (EVS)
• Kronisk svimmelhed / Kronisk vertiginøst syndrom (CVS)

I den akutte fase, kan disse kan videre opdeles afhængigt af om symptomerne er spontant opstået (s-AVS / s-EVS) eller udløst af specifikke triggers (t-AVS / t-EVS) som f.eks. hovedbevægelser eller behandling med ototoksisk medicin. CVS opdeles typisk ikke på samme måde.

Tabel 1. Årsager til svimmelhed, grupperet efter varighed og karakter af symptomer (ikke udtømmende).

Figur 1. Differential diagnoser baseret på typisk symptom varighed. Modificeret fra [4].

PPPD: Persistent Postural-Perceptual Dizziness ; BPPV: Benign Paroxysmal Positionsudløst Vertigo ; SCDS: Superior Canal-Dehiscens Syndrom ; AUVP: Akut Unilateral Vestibulopati ; TCI: Transitorisk Cerebral Iskæmi

Diagnostisk strategi

En grundig og struktureret anamnese er afgørende for at kunne lave de korrekte kliniske undersøgelser og parakliniske test. En patient kan opleve flere forskellige former for svimmelhed samtidig, og der findes mange tilstande, hvor svimmelhed er et sekundært symptom til en anden sygdom.

Det første anfald af episodisk svimmelhed som led i f.eks. Ménières sygdom vil ikke i den akutte fase kunne skelnes fra AUVP. Her er det anamnesen og den kliniske undersøgelse der er afgørende for hvordan patienten bør følges op.

Optagelse af en svimmelhedsanamnese

Formålet med den systematiske svimmelhedsanamnese er at skelne mellem de hyppigste vestibulære syndromer og identificere tegn på alvorlige, centrale årsager som fx stroke, samt hjerte-kar-problemer eller medicinbivirkninger. Tabel 2 viser eksempler på relevante spørgsmål.

Tabel 2. Nyttige spørgsmål ved udredning af svimmelhed.

Objektiv undersøgelse af den svimle patient

Generel objektiv og neurologisk undersøgelse gennemføres afhængigt af hvilken type af syndrom patienten præsenterer med. For videre beskrivelse af disse se de enkelte undersider:

Akut svimmelhed

Episodisk svimmelhed (link til vejledning)

Kronisk svimmelhed (link til vejledning)

Nystagmus

Nystagmus er ufrivillige, rytmiske øjenbevægelser karakteriseret ved en langsom fase efterfulgt af en hurtig korrigerende fase. Nystagmus kan opstå som følge af patologi i enten det vestibulære system i det indre øre eller i centralnervesystemet, herunder cerebellum og hjernestammen. De forskellige årsager er ofte forbundet med karakteristiske nystagmusmønstre. Tilstedeværelsen og karakteren af nystagmus kan derfor give vigtig information om årsagen til patientens svimmelhed.

En perifer vestibulær nystagmus, som typisk skyldes nedsat funktion af det ene vestibulære apparat, følger som regel Alexander’s lov. Dette indebærer, at nystagmus tiltager i intensitet, når patienten ser i retning af den hurtige fase, aftager ved blik i modsat retning og er mindst udtalt ved blik lige frem.

Central nystagmus kan ses ved læsioner i cerebellum eller hjernestammen. Denne type nystagmus kan blandt andet manifestere sig som up-beat-, down-beat- eller rent torsionel nystagmus, være pendulær (dvs. uden hurtig fase) eller ændre retning ved sideblik (gaze-evoked nystagmus).

Organisering af behandling i Danmark

Udredning og behandling af svimmelhed er i Danmark fordelt mellem flere specialer, herunder intern medicin, geriatri, øre-næse-hals (ØNH) og neurologi.

I primærsektoren vil det i de fleste tilfælde være den praktiserende læge eller en privatpraktiserende øre-næse-hals-læge, der er nøgleperson i udredning og behandling af patienter med monosymptomatisk svimmelhed. Opfølgning af patienter med benign paroksysmal positionsudløst svimmelhed (BPPV) og akut unilateral vestibulopati (AUVP) foregår overvejende i primærsektoren.

På sekundært niveau vil patienter blive henvist til hospitalsafdelinger, herunder ØNH-afdelinger (f.eks. i Aalborg, Gødstrup og Aarhus), medicinske eller neurologiske afdelinger. Desuden kan praktiserende speciallæger i neurologi inddrages ved mistanke om central årsag til svimmelheden.

I Danmark findes der få højt specialiserede svimmelhedscentre, herunder Center for Svimmelhed og Balance ved Aalborg Universitetshospital og Center for Hørelse og Balance på Rigshospitalet som varetager udredning og behandling på tertiært niveau. Derudover findes der regionale svimmelhedsklinikker ved bl.a. Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Gødstrup, som varetager udredning af patienter med vestibulære lidelser. På flere hospitaler, herunder OUH, foregår udredning af svimmelhed ligeledes i ØNH-regi uden formel centerstruktur. Endelig findes der tværfaglige faldklinikker, typisk i geriatrisk regi, hvor patienter med svimmelhed og faldtendens udredes.

Referencer

1. Neuhauser HK. The epidemiology of dizziness and vertigo. Handb Clin Neurol. 2016;137:67-82. doi: 10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4. PMID: 27638063.
2. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of Dizziness and Vertigo in the Community. Arch Intern Med. 2008;168(19):2118–2124. doi:10.1001/archinte.168.19.2118
3. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99, viii. doi: 10.1016/j.ncl.2015.04.011. PMID: 26231273; PMCID: PMC4522574.
4. Tarnutzer AA, Kerkeni H, Diener S, et al. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness : Interdisciplinary guidance paper for clinical practice. Diagnostik und Therapie bei Schwindel : Interdisziplinärer Leitfaden für die klinische Praxis. Englische Version. HNO. 2025;73(Suppl 3):357-369. doi:10.1007/s00106-025-01599-z