Småfiber-neuropati

Strategidokument

Formål
At sikre ensartet og effektiv udredning og diagnostik af småfiber neuropati (SFN).

Forkortelser
SFN: Småfiber neuropati
LFN: Large fiber neuropati

Introduktion
SFN dækker over tilstande med selektiv beskadigelse af de umyeliniserede og tynde myeliniserede sensoriske og autonome nervefibre eller med ændringer i natriumkanalfunktioner/excitabilitet. De tynde myeliniserede (Aδ) og umyeliniserede (C) fibre er centrale for vores opfattelse af varme, kulde og smerte. De tynde myeliniserede (C) autonome nervefibre er essentielle for regulering af hjerte, endo- og exokrine kirtler og glat muskulatur. Et Hollandsk studie har estimeret incidensen til 12/100.000 og prævalensen til 53/100.000.

Ved degeneration af de tynde nervefibre domineres patientens symptomer af positive og/eller negative symptomer fra de sensoriske fibre, der aktiveres af temperaturfølsomme og nociceptive receptorer i huden, samt af symptomer som følge af dysfunktion af det autonome nervesystem. Vægten af symptomer fra henholdsvis det sensoriske og det autonome nervesystem relaterer til ætiologien. Symptombilledet afhænger endvidere af eventuel samtidig påvirkning af de store nervefibre (LFN). Anamneseoptagelse skal være rettet mod såvel dysfunktion af nervesystemet, de innerverede organer samt øvrige sygdomme af relevans for ætiologien.

Er den primære opgave at diagnosticere LFN, er det ofte ikke nødvendigt at undersøge de tynde nervefibres funktion. Er formålet at afklare årsagen til særligt generende symptomer (svære autonome forstyrrelser eller distale brændende smerter) kan en ekstensiv udredning af tynde nervefibres funktion være indiceret. Udredningen giver mulighed for at følge såvel progression som behandlingsrespons.

Der er en særlig udfordring i at behandle symptomerne fra den smertefulde neuropati eller den generaliserede autonome forstyrrelse. Mange af behandlingerne er velkendte fra andre neurologiske subspecialer, men graden af dysfunktion kan gøre en mere specialiseret og multidiciplinær indsats nødvendigt. Henvisning til smerteklinik eller højt specialiseret enhed med erfaring for autonom dysfunktion kan komme på tale.

Udredning

1. Symptomer og kliniske fund

Sensoriske forstyrrelser:

Den objektive sensoriske undersøgelse af en patient med ren SFN vil typisk vise intakt funktion af de tykke fibre med normal kraft, stillings- og vibrationssans og evt. intakte senereflekser. Skader på de små sensoriske nervefibre opdages kun ved en specifik undersøgelse af temperatur og smertesans. Som ved LFN er der ved SFN oftest et længdeafhængigt tab af små nervefibre, der giver den karakteristiske handske-sok formede udbredning med distalt lokaliserede negative og positive sensoriske symptomer. SFN kan dog også være asymmetrisk og ikke længde-afhængig. Negative sensoriske symptomer omfatter nedsat eller manglende varme- og kuldesans, berørings- og smertesans. Positive sensoriske symptomer er bl.a. spontane neurogene smerter (burning hands and feets), udløste smerter (allodyni og hyperalgesi) samt et symptombillede der ligner restless leg syndrom.

Ved længerevarende eller hurtigt udviklende symptomer kan billedet dog være mere generaliseret involverende proksimale ekstremiteter og truncus. Her vil der også hyppigt være autonom påvirkning.

Autonome forstyrrelser:

Ved distal SFN påvirkes de autonome nerver i et længdeafhængigt mønster med perifert tab af sved. Tab af distal autonom vasomotorisk kontrol kan føre til farveændringer i huden eller tab af distal termoregulering. Huden kan blive tør, skinnende, atrofisk eller misfarvet. Ved mere udtalt påvirkning af de autonome nerver kan der opstå erektil dysfunktion, hvile takykardi, gastroparese, forstoppelse, ortostatisk intolerance, hypotension og syncope, sicca kompleks med tørre øjne og tør mund og urogenitale gener.

2. Neurofysiologisk vurdering inklusiv autonom udredning

Er formålet med udredningen at stille diagnosen polyneuropati, bør der først foretages en nerveledningsundersøgelse. Særlig opmærksomhed skal være rettet mod kliniske tegn på LFN. Ved klare LFN symptomer og fund bør det overvejes om en nerveledningsundersøgelse med overfladeteknik kan være falsk-negativ, i disse særlige tilfælde kan near-nerve registrering være indiceret. Isoleret SFN har minimal eller ingen forandringer af store fibre, og nerveledningsundersøgelse vil derfor være normal.

Patienten opfylder kriterier for småfiber polyneuropati ved:

1. Positive eller negative sensoriske symptomer med en længde-afhængig neuropati fordeling, mere end 10 cm proksimalt for laterale malleol.
2. Klinisk undersøgelse der viser tab af småfiberfunktion jf. de tidligere beskrevne sensoriske eller autonome symptomer.
3. To abnorme af følgende tre parakliniske test: Hudbiopsi, quantitativ sensorisk test (QST) eller quantitativ sudomotor axon reflex test (QSART)*^,$.

^$Ved underliggende tilstand som med stor sandsynlighed har forårsaget neuropati (Diabetes, kemoterapi etc.) kan hudbiopsi stå alene. *Det autonome test respons afhænger af farmakologiske behandling. (Se tabel 2)

Autonom udredning vil kun tilbydes en mindre gruppe af patienter med ortostatisk hypotension og synkoper ved henvisning til højt specialiseret enhed som kan tilbyde vurdering af kardiovagal, kardiovaskulær adrenerg og postganglionær sudomotorisk sympatisk funktion ved vurdering af puls- og blodtryksrespons til dyb respiration, valsalva test og vippelejetest samt QSART.

3. Quantitativ sensorisk testing (QST)

Ved QST undersøges tykke (vibration) og tynde (varme, kulde, pinprick) nervefibre. Der er tale om kvantitative teknikker (afhænger dog af patientens subjektive vurdering), som kræver grundig instruktion af og god kooperation fra patienterne for at give valide resultater. Det kræver desuden nøje oplæring af personalet.

4. Hudbiopsi

Der foretages stansebiopsi til bestemmelse af den intraepidermale nervefiber tæthed. Biopsien tages 10 cm over laterale malleol og sammenlignes med normalmateriale.

5. Svedtest

QSART (Q-SWEAT) undersøger den postganglionære sympatiske cholinerge sudomotoriske funktion i arme og ben. Acetylcholin 10% iontoforeres ned i huden. Luft, der er fugtet af den resulterende svedproduktion, opsamles og kvantiteres af en fugtmåler. Der måles standardiseret sv.t. fire målesteder: underarm, proksimale og distale underben samt fod.

6. Anden udredning

1) Serologi: som for LFN (tabel 3). Ved mistanke om specifik udløsende årsag kan screening udvides (tabel 4).

2) Ved bestyrket mistanke om malign sygdom/sarkoidose/vaskulitis: CT thorax/abdomen/bækken og PET-CT, 18-FDG

3) Lumbalpunktur: ved mistanke om immunologisk eller malign årsag (typisk akutte eller subakutte symptombilleder). Udelukkelse af syfilis.

4) Ved klinisk mistanke eller serologisk bestyrket mistanke til årsagssammenhæng med sygdom i tilgrænsende speciale henvises dertil for videre udredning. Der er øget forekomst af SFN hos reumatologiske og hæmatologiske patienter. Lidt sjældnere udredning ved arbejdsmedicin (tungmetaller eller anden exponering), endokrinologisk (hormonforstyrrelse), ØNH/rheuma (sjøgren udredning), Gastromedicin (malabsorption/cøliaki), øjenlæge (Fabry) samt ved autonom affektion evt kardiologisk eller urologisk udredning.

Behandling

Rettes mod udløsende årsag samt symptombehandling af ortostatisk hypotension, gastrointestinal, blære og erektil dysfunktion, neuropatiske smerter mv.

TABEL 1. EKSEMPLER PÅ DISTAL OG GENERALISERET SMÅFIBERNEUROPATI 

TABEL 2. FARMAKOLOGISK PÅVIRKNING AF RESPONS VED SVEDTEST

TABEL 3. INITIALE BLODPRØVER

TABEL 4. SUPPLERENDE BLODPRØVER VED SÆRLIG MISTANKE

Senest revideret d. 17.10.2022
Forfattere: Astrid Terkelsen, Jakob Vormstrup Holbech og Margrethe Bastholm Bille
Referenter: Ingelise Christiansen og  Martin Ballegaard
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G

Keywords: Småfiber-neuropati, small fiber neuropati, polyneuropati, nervebetændelse