Neuroborreliose: Diagnostik og behandling

Instruks

Baggrund
Neuroborreliose eller neural involvering ved Lyme borreliose forårsages af spirochaeten Borrelia burgdorferi s.l. som overføres via skovflåt bid. Involvering af nervesystemet ses i forbindelse med dissemineret infektion med borrelia og forekommer hos 3-15% af alle med ubehandlede borrelia infektioner.

Diagnostik
Diagnostiske Kriterier:

  • Sikker  neuroborreliose: tilstedeværelse af 3 ud af 3 kriterier
  • Mulig neuroborreliose: tilstedeværelse af 2 ud af 3 kriterier

Tidlig neuroborreliose

  1. Neurologiske symptomer forenelige med neuroborreliose
  2. Lymfocytær pleocytose i spinalvæsken
  3. Intrathekal B.burgdorferi specifik IgG og/eller IgM antistofsyntese

Sen neuroborreliose

  1. Sygdomsvarighed > 6 måneder med symptomer forenelige med neuroborreliose
  2. Lymfocytær pleocytose i spinalvæske
  3. Intrathekal B.burgdorferi specifik IgG  antistofsynthese

Acrodermatitis chronica atrophicans  (ACA) associeret med perifer polyneuropati

  1. Perifer polyneuropati
  2. Acrodermatitis chronica atrophicans
  3. B. burgdorferi specifikke IgG antistoffer i serum


Klinisk præsentation
Tidlig neuroborreliose:

  • Radikulære smerter: Smerterne er ofte kraftige og hyppigt lokaliseret til skulder åg eller sakralt. Ofte med udstråling til ekstremiteter og beskrives som brændende og jagende. Natlig forværring med påvirkning af søvn er hyppig.
  • Pareser: Perifer facialis parese er den hyppigste, ikke sjældent bilateral.  

Hos børn ses pareser hyppigere end hos voksne og samtidig ses også hyppigere hovedpine meningeale og feber.

Sen neuroborreliose er meget sjælden og karakteriseret ved:

  • Progredierende encephalit eller encephalomyelit der kan i få tilfælde udvikle sig til tilstand der kan ligne cerebral vaskulit.Polyneuropati associeret med ACA har meget karakteristisk  blårødligt udslet  som regel lokaliseret til ekstensor sider af ekstremiteter.


Parakliniske fund

CSF:

  • Monocytær pleocytose med op til flere hundrede celler
  • Protein konc. Forhøjet
  • Glukose konc. normal og normalt eller marginalt eleveret CSF laktat.

NB!: PCR for B. burgdorferi kan ikke anbefales grundet lav sensitivitet.

Diagnostik af neuroborreliose hviler på kendskab til de kliniske manifestationer. Laboratorieundersøgelser bør kun anvendes til at bekræfte eller bestyrke klinisk mistanke. Blandt patienter uden symptomer på borreliose undersøgt i praksis i Danmark, var 9,5% IgM positive i blod, hvorfor den positive prædiktive værdi af disse analyser er meget lav. Omkring 20% af patienter med tidlig neuroborreliose vil være negative for Borrelia specifikke antistoffer i serum på diagnosetidspunktet, hvorfor negativ serum IgM/IgG ikke kan bruges til at udelukke neuroborreliose. Ved mistanke om neuroborreliose kræver diagnosen lumbalpunktur med påvisning af intratekal B.b.-specifik antistofsyntese, hvilket typisk ses 2-3 uger efter symptomstart.. Borrelia intrathekal indeks har en meget høj  specifiicitet, men kan være falsk negativ i de første uger efter symptomdebut, hvorfor man i uafklarede tilfælde må overveje re-lumbalpunktur senere i forløbet hos patienter, som undergår udredning tidligt efter symptomdebut.

Differentialdiagnoser
Tilstanden kan forveksles med mekanisk radikulopati med radikulær smerte i et eller flere dermatomer ledsaget af korresponderende sensoriske og motoriske udfald.  Ofte vil patienterne ikke have erindring om forudgående erythema migrans, eller flåtbid

Behandling
Ved klinisk mistanke om neuroborreliose og fund af pleocytose bør behandling iværksættes med det samme, der afventes ikke svar på intratekal test.
De nedenfor nævnte behandlingsregimer anses ligeværdige

  • Penicillin G 5 MIE x 4 i.v i 10-14 dage
  • Ceftriaxon 2g x 1 i.v 10-14 dage
  • Doxycyclin 100 mg per os 2 gange dagligt i 14 dage eller 200 mg per os engang dagligt i 14 dage

ACA med perifer polyneuropati:

  • Tab. Penicillin V 1,5 mie x3 i 21 dage eller
  • Doxycylin 100mg x2 i 21 dage

Graviditet
Der er ikke fundet hyppigere forekomst af fosterskader eller sygdom hos det nyfødte barn i tilfalde af borrelia infektion hos gravide. Behandlingen sker med Penicillin eller Ceftriaxon, idet Doxycyclin bør undgås i graviditeten og amme perioden.

Prognose
Antibiotisk behandling er kurativ, og der forventes remission af symptomerne typisk i løbet af dage, nogle gange uger. Den endelige afklaring af mén kan af og til først afklares efter måneder og endog år.

Post Lyme Disease Syndrom (PLDS)
Det er beskrevet, at nogle patienter har vedvarende ofte uspecifikke symptomer (>6 måneder) efter relevant antibiotisk behandling. Der er ikke fundet evidens for persisterende infektion. Der er ikke påvist effekt af langvarig antiobiotisk behandling hos patienter med PLDS.

Referencer

  1. Allen C. Steere, Franc Strle, Gary P. Wormser, Linden T. Hu, John A. Branda, Joppe W. R. Hovius, Xin Li and Paul S. Mead  Lyme Borreliosis. Nature Reviews , Vol. 2 , 2016 , 1
  2. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol, 2010; 17: 8–16
  3. Klaringsrapport Borrelia 2014

Senest revideret: 6. april 2017
Forfattere:Claudia Pfleger
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson, Sara Lyngby Skovbølling
Godkendt af: Mads Ravnborg, Redaktionsgruppe B