Hovedtraumer

Instruks dokument

Traumatisk hjerneskade – Udredning og behandling

Forkortelser:
BT: blodtryk
CPP: cerebralt perfusionstryk
GCS: Glasgow Coma Scale/ score
ICP: intracerebralt tryk
MAP: middel arterielt blodtryk
P: puls
RF: respirationsfrekvens
SpO2: Iltmætning
TBI: traumatisk hjerneskade

Generelt:
Patienter med hovedtraume udgør en heterogen og kompleks gruppe. I tillæg er problemstillingen, at det altid drejer sig om akut behandlingskrævende tilstande, hvorfor det er vigtigt at have kendskab til de vigtigste og forholdsvis simple tiltag. For alle hovedtraumer gælder følgende:

Der er risiko for forværring af tilstanden med baggrund i udvikling eller progression af hæmatom og/eller ødem. Deraf følgende risiko for stigning i ICP til niveauer over normalværdien medførende nedsat CPP og risiko for cerebral iskæmi og irreversible skader. Dette kræver intensiv behandling, sedation og ventilationskontrol ved intubation og evt. kirurgisk intervention. 

Traumatisk hjerneskade opdeles i en primær, som opstår i traumeøjeblikket og en sekundær, som fremkommer i tiden efter. Sidstnævnte kan ved hurtig visitation og behandling undgås eller mindskes.

Instrukser:

Håndtering af patienter med minimalt moderat hovedtraume

Håndtering af patienter med svært hovedtraume – what, who, when, where?

Behandling af mistænkt forhøjet intrakranielt tryk

Observation og behandling af patienter med mildt (til moderat) hovedtraume.

Ved udskrivelse – rehabilitering og opfølgning – vejledning efter hjemsendelse

Posttraumatisk amnesi og postcommotionelt syndrom.

Håndtering af patienter med minimalt til moderat hovedtraume (GCS 9-15)

Retningslinjer for behandling af minimalt, mild, moderat hovedtraume følger anbefalingerne fra Skandinavisk Neurotraume Komité:

http://www.neurotrauma.nu/

S100B har en negativ prædiktiv værdi på 98% (let hovedtraume, lav risiko) og er således sikrere i forhold til udelukkelse af intrakraniel skade end en CT-scanning. Der har ingen indflydelse, om patienten er ebrieret eller stof/medicinpåvirket.

Håndtering af patienter med svært hovedtraume (GCS 3-8)

Retningslinjer for behandling af svære hovedtraumer følger retningslinjerne fra Dansk Neurotraume Udvalg. Det kræver neurokirurgisk specialist behandling.

http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/2015/2016/2017/TBI_flow_chart_2017.pdf

Primær vurdering af neurotraumepatienten:

Anamnese:

  1. Energipåvirkning (f.eks. traumemekanisme, hastighed, fald fra højde)
  2. ABCDE på skadested (inkl. GCS) og under transport

              Særligt fokus:

  • Bevidsthedstab i forløbet. Herunder: Initial bedring i GCS og derefter forværring efter 1-24 t. kan indikere udvikling i de primære læsioner (blødning, ødem).
  • Amnesi for ulykkestilfældet
  • Kramper
  • Medicin – særligt antikoagulantia, antitrombotika og fiskeolie
  • Kendt misbrug (alkohol, centralt stimulerende stoffer)

Objektivt:

  1. Primær gennemgang med ABC (airway, breathing, circulation)
  2. D. Bevidsthedsplan (GCS)
  3. D. Pupilforhold
  4. D. Neurologiske udfaldssymptomer (pareser, spontan bevægelighed, kranienerver)
  5. D. Kranielæsioner (konturspring, skalplæsioner –  eksploreres)
  6. D. Liquorrhoe (næse, ører)
  7. E. Exposure
  8. Sekundær gennemgang

Billeddiagnostik:
CT af cerebrum og columna cervicalis ved kranietraumer undtaget minimale traumer og traumer med lav risiko jf. ovenstående skema.

Behandling af mistænkt forhøjet ICP
Bevidsthedspåvirkede patienter, evt. pupildilatation eller anisokori, stigende blodtryk. Anamnese med hovedtraume eller anden intrakraniel læsion.

  • Intubation
  • Ventilation til pCO2 ≈ 4,5 kPa (arteriel måling fortrækkes, end-tidal er mindre valid ift PaCO2)
  • Sedation med f.eks. propofol, fentanyl*
  • MAP 80-90 mmHg (Systole 120-140 mmHg)
  • Lejring af hoved – max 30 gr. eleveret hovedgærde
  • Infusion hyperton NaCl 1- 2 mmol/kg (hurtig indgift), evt. gentaget ved tydelige kliniske tegn på forhøjet ICP.
  • Lejring af patient under hensyn til evt. cervikal fraktur. Således rygleje med manuel in-line-stabilisering eller puder/tæpper på hver side af hovedet. Der er IKKE indikation for bibeholdelse af evt. stiv halskrave (National klinisk retningslinje, NKR)

*OBS! Opioider sænker det neuroendokrine stressrespons og er derfor vigtigt i behandling af TBI-patienter.

 Observation og behandling af patienter med mildt (til moderat) hovedtraume

Commotioregime:

  • Observationer gøres hver 15. min de første 4 timer efter traumet, hver 30. min i de følgende 4 timer og herefter mindst 1 gang i timen i alt 12-24 timer afhængig af alvorlighedsgraden.
  • Observationer indbefatter: GCS, BT, P, RF, SpO2 og grov neurologisk undersøgelse. (Pupilstørrelse og reaktion. Asymmetri i motorisk respons og reflekser. Hovedpine.).

Re-scanning/kontrolscanning:

  • Rutine kontrolscanninger anbefales IKKE
  • Fald i GCS ≥ 2 point og/eller nytilkommet neurologisk udfald skal føre til fornyet CT-cerebrum.
  • Minimale traumatiske forandringer kræver ikke kontrol-CT før udskrivelse, hvis patientens status er uændret og GCS 15 ved udskrivelse. Se dog nedenfor vedr. blodfortyndende behandling

Specielt vedr. blodfortyndende behandling:

  • Patienter i antikoagulans eller antitrombotisk behandling kræver særlig opmærksomhed pga. øget risiko for progredierende eller pågående blødning
  • Pausering af blodfortyndende behandling bør altid effektueres
  • Reversering af AK-behandling på patienter med blødning på CT:
  1. Koagulationsstatus (APTT, INR)
  2. Stop vitamin K – antagonist behandling
  3. Reverter behandlingen med K-vitamin indgift (1-2 mg)
  4. Fremskynd reverseringen med indgift af Octaplex eller frisk frosset plasma
  • Ved vital indikation for blodfortyndende behandling bridges med lav-molekylært heparin efter konference med hæmostasevagten eller kardiolog

Cyklokapron/tranexamsyre

  • Det er standard at give tranexamsyre 1 g. til multitraumepatienter
  • Det er en stærk anbefaling ligeledes at indgive tranexamsyre til patienter med isoleret hovedtraume og CT-påvist intrakraniel læsion uanset GCS. (CRASH-3-trial)

Post traumatisk amnesi og post commotionelt syndrom

Posttraumatisk amnesi

Når en person har været udsat for et relevant hovedtraume med bevidstløshed evt. kun af få minutters varighed, vil vedkommende som regel have en eller anden grad af PTA (posttraumatisk amnesi). Posttraumatisk amnesi betyder manglende hukommelse som følge af slag mod hovedet.

PTA er således en forbigående tilstand som følge af slag mod hovedet.

PTA er en akut funktionel forstyrrelse efter hovedtraume, hvor der ses konfusion og desorientering i bl.a. indlæggelsesårsag og hvor nye informationer lynhurtigt glemmes.

PTA kan vare fra minutter til måneder afhængig af, hvor alvorlig traumet har været. Tilstanden registreres fra skadetidspunkt, til patienten igen er orienteret og har genvundet hukommelse.

PTA karakteriseres som anterograd amnesi (fremadrettet hukommelsestab beregnet fra skadetidspunktet), og som regel vil der også ses andre kognitive/intellektuelle forstyrrelser i den akutte fase. Der kan også være en retrograd amnesi (tilbagegribende glemsel) af et eller andet omfang, men dette ikke af betydning i den helt akutte fase. Selv patienter, der på ulykkesstedet eller når de bliver indbragt bliver scoret, som havende en GCS på 14 eller GCS på 15 kan også have PTA inkl. andre kognitive/intellektuelle forstyrrelser.

Graden af hjernedysfunktion vurderet ud fra fund ved CT-scanning hænger ikke sammen med varigheden af PTA.

Det kan derfor ikke forventes, at patienten, der bliver indbragt med hovedtraume, kan holde sammen på og huske alle de informationer, der gives i forhold til restituering eller svare helt i overensstemmelse med de faktiske forhold i patientens liv mv.

Postcommotionelt syndrom

Efter et mildt hovedtraume vil der oftest være en periode af kortere eller længere varighed, som er præget af øget træthed, hovedpine, svimmelhed, hukommelsesproblemer, synsforstyrrelser, lys- og lydfølsomhed, humørsvingninger og koncentrationsbesvær.

I langt de fleste tilfælde forsvinder disse symptomer af sig selv. I anslået 10-15% af tilfældene persisterer symptomerne, og der kan være tale om et reelt postcommotionelt syndrom (PCS), som kan være invaliderende og stigmatiserende for patienten med forringet livskvalitet, påvirket arbejds- og privatliv til følge. Definitorisk skal syndromet mistænkes, når der er persisterende symptomer udover 3 mdr. efter hovedtraumet.

Udredning af PCS kan indbefatte behov for undersøgelse ved neuropsykolog, som kvantitativt og kvalitativt kan vurdere omfanget af kognitiv og emotionel påvirkning og vejlede ift videre forløb og behov for rehabiliterende intervention.

Ved udskrivelse – Rehabilitering og opfølgning – vejledning efter hjemsendelse.

Der bør altid gøres en vurdering af graden af behov for rehabilitering efter et hovedtraume. For de patienter, som ikke overflyttes til regelret neurorehabilitering efter behandling på sygehus kan følgende med fordel gøres:

  • Som udgangspunkt opfølges disse patienter i kommunalt regi.
  • Hos patienter, som har betydende kognitive symptomer udover det forventelige >3 mdr. efter traumet, kan man overveje henvisning til neuropsykolog mhp anden bagvedliggende årsag.). [1]
  • Hovedtraumepatienter, som har meget milde symptomer (hovedpine, som kan kuperes med håndkøbsmedicin, mild svimmelhed, ingen kognitive problemer) skal informeres om at søge egen læge, hvis der er persisterende symptomer 3 mdr. efter hovedtraumet. 1
  • Patienter > 65 år, kroniske alkoholikere, patienter i AK/antitrombotisk behandling eller patienter med alvorlig kronisk sygdom, som har haft mindre akut subduralt hæmatom er i risiko for udvikling af kronisk subduralt hæmatom. Der skal imidlertid ikke laves rutine-kontrol CT-scanning. Information om risikoen kan gives med opfordring til at søge læge ved persisterende/tiltagende hovedpine, evt. svimmelhed, balanceproblemer, kognitive ændringer mv.
  • Der er sjældent behov for ambulant opfølgning på indlæggelse af patienter med et hovedtraume. Det anbefales at sikre en god kontakt med og information til patientens egen læge. Herved kan et evt. senere behov for rehabilitering/undersøgelse mv. blive honoreret på den bedste måde for patienten, uden at det foranlediger urimeligt stor arbejdsindsats fra egen læge.

Vejledning til patienter, som hjemsendes efter et let hovedtraume med symptomer på følger efter en hjernerystelse skal være simpel og helst givet til en ikke-traumatiseret pårørende[2]

Der er ikke evidens for specifikke restriktioner. Der er behov for at give en generel vejledning om at undgå aktiviteter/handlinger, som medfører forværring af hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser mv. Herunder eksempelvist:

  • Ingen egentlige restriktioner på skærmtid – men lyt til dig selv
  • Ingen egentlige restriktioner på almindelig fysisk aktivitet – tværtimod kan en gå tur i frisk luft gøre dig godt – lyt til dig selv.
  • Gå gradvis tilbage til sport – start roligt og i små portioner – lyt til dig selv.
  • Du skal forvente, at der kan gå lang tid, før du følger dig helt frisk. Det kan også gå lidt tilbage for en tid, når du ellers synes, det var begyndt at gå fremad. Det er helt almindeligt og behøver ikke at betyde, at der er noget galt.
  • Tillad dig selv en lur midt på dagen, hvis du er træt. Lyt til dig selv.
  • Husk at komme i gang med at leve igen. Der er ikke noget farligt i det, der sker for dig nu, selv om det er en belastende situation.

[1] Se afsnit vedr. postcommotionelt syndrom

[2] Se afsnit vedr. post traumatisk amnesi

Links, referencer og anbefalet supplerende litteratur

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/50/abstract

http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/2015/2016/2017/TBI_flow_chart_2017.pdf

http://www.neurotrauma.nu/

https://app.magicapp.org/app#/guideline/2840

Undén J et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC medicine 2013; 11: 50

Sundström T et al. Management of severe traumatic brain injury: evidence, tricks, and pitfalls. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2020.

 

Senest revideret: 21. september 2020
Forfatter: Christina Rosenlund, Rico Schou
Referenter: Bo Bergholt, Niels Agerlin
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C

Keywords: S100B, commotioregime