Instruks
Senest revideret: 07.11.2022
Forfatter: Daniel Kondziella
Referenter: Claus Ziegler Simonsen og Christoph Patrick Beier
Godkender: Asher Lou Isenberg
Formål: At give et kortfattet overblik over principperne for konstatering af hjernedød
Diagnosen af hjernedød (engelsk, ’brain death’ eller ’death by neurologic criteria’) bygger på en tretrins approach, hvor det tredje trin (konfirmerende laboratorieundersøgelser, som i Danmark er en digital substraktionsangiografi, DSA) enten er unødvendigt eller obligatorisk. I analogi med et trafiklys kan disse tre trin huskes som den røde, den gule og den grønne fase. Figur 1 viser en oversigt over den hjernedødsprotokol, som det bliver anvendt i Danmark.
Den røde fase betyder for de behandlende læger at stoppe op for at tjekke og bekræfte, at forudsætningerne for en hjernedødsprotokol er opfyldt. Disse forudsætninger dækker over to aspekter. Det første aspekt er den ubetingede vished, at hjerneskaden er irreversibel og dødelig hvilket kræver, at årsagen til hjerneskaden er kendt og velforstået. Det vil sige, at patienter med en ukendt eller reversibel årsag til hjerneskade kan ikke erklæres hjernedød. (Således eksisterer der heller ingen ’brain death mimics’, som er beskrevet f.eks. i forbindelse med ikke-responderende patienter med Guillain Barré syndrom eller baklofen forgiftning, eftersom ingen af disse diagnoser er per se irreversible og fatale). Med andre ord, der må ikke være diagnostisk usikkerhed og billeddiagnostik med CTC/MRC skal vise svær strukturel patologi. Det andet aspekt er at sikre, at omstændighederne for at diagnosticere hjernedød er optimale, det vil sige, at de fysiologiske parametre såsom blodtryk, elektrolytter og blodglukose er inden for et acceptabelt interval, og at effekten af eventuel sederende eller muskelafslappende midler er ophørt.
Den gule fase er den kliniske undersøgelse, som har tre formål. Det første er at dokumentere fravær af signaloverføringen mellem hjerne og rygmarv; det vil sige, at en smertestimulus i ansigtet ikke må fremkalde en reaktion i resten af kroppen, og lignende stimuli påført kroppen må ikke fremkalde en reaktion i ansigtet. Det andet formål er at bekræfte manglende hjernestammereflekser, og det tredje er at bekræfte at hyperkapni ikke udløser respiration (apnøprøve). Her er det vigtigt at være opmærksom på kliniske faldgruber såsom spinale reflekser.
I visse tilfælde skal DSA anvendes i den grønne fase til at bekræfte den kliniske undersøgelse ved at dokumentere manglende intrakraniel blodcirkulation. Kravet om konfirmerende DSA forligger ved primær anoksiske og iskæmiske hjerneskader, eller f.eks. når en apnøtest ikke kan gennemføres på grund af hæmodynamisk ustabilitet, dårlig iltning, eller kronisk kuldioxidretention som kan ses hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom; hvor en ansigtsskade gør en komplet undersøgelse af hjernestammens reflekser umuligt; eller også f.eks. ved en primær hjernestammepåvirkning.
Dansk Center for Organdonation har udviklet en app, der skridt for skridt guider igennem de praktiske detaljer af en hjernedødsundersøgelse, og som læseren henvises til: https://www.organdonation.dk/guideline/guideline-app/
Referencer
- Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse (”Bekendtgørelse om dødens konstatering ved uoprettelig ophør af al hjernefunktion samt Vejledning om samtykke ti transplantation fra afdøde personer”), december 2006; www.retsinformation.dk
- Lewis A, Kirschen MP. Brain Death/Death by Neurologic Criteria Determination. Continuum, 2021; doi: 10.1212/CON.0000000000000987.
- Greer DM et a. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.11586.
- Kondziella D. The Neurology of Death and the Dying Brain: A Pictorial Essay. Front Neurol, 2020; doi: 10.3389/fneur.2020.00736.
Figur 1
Figuren viser, at hjernedødsundersøgelsen kan inddeles i en rød, en gul, og en grøn fase i analogi med et trafiklys. Figuren indeholder alle væsentlige detaljer i henhold til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om konstatering af hjernedød, men for yderligere information henvises til den app, som Dansk Center for Organdonation har udgivet. Figuren er adapteret med tilladelse fra ref. 4.
