Atypisk parkinsonisme

Strategidokument

Formål:
At få kendskab til de forskellige typer af atypisk parkinsonisme og behandling heraf.

Forkortelser:
AD: Alzheimers demens
APS: atypisk parkinsonisme syndrom
BTX: botulinum toxin
CBD: Corticobasal degeneration
CBS: Corticobasal syndrom
DLB: Demens med Lewy Bodies
FTD: Fronto-temporal demens
MSA: Multipel System Atrofi
NPH: Normaltryks hydrocephalus
PD: Parkinsons sygdom
PDD: Parkinsons sygdom med demens
PSP: Progressiv supranukleær parese
RBD: REM-sleep behaviour disorder
SCA: Spinocerebellar ataksi
VP: vaskulær parkinsonisme

Terminologi:

Omfatter sygdommene PSP, CBD, MSA og DLB. Betegnelsen ”atypisk parkinsonisme” kan være misvisende, idet sygdommene ikke altid præsenterer sig med parkinsonisme, men denne manifesterer sig evt. først i senere stadier.

Inddeles neuropatologisk i

  • synucleinopatier (MSA, DLB)
  • tauopatier (PSP, CBD)

Sygdommene kan i klinikken kun diagnosticeres med en sikkerhed af klinisk sikker, sandsynlig eller mulig.  Definitivt sikre diagnoser kræver neuropatologisk verificering.

 APS bør mistænkes ved gradvist indsættende og progredierende

  • symmetrisk eller vedvarende udtalt asymmetrisk parkinsonisme
  • ikke- (eller insufficient-) levodopa-responsiv parkinsonisme (relevante doser afprøvet)
  • tidligt indsættende gang/balance problemer, herunder gang-ataxi/gang-apraksi
  • tidlig faldtendens
  • ledsagende dystoni
  • svær autonom dysfunktion (mere end forventeligt ved idiopatisk PD)
  • samtidige synsklager/øjenmotilitetsproblemer
  • tidligt indsættende kognitiv dysfunktion/demens
  • tidligt indsættende hallucinationer
  • kortikale symptomer (apraksi/afasi/kortikalt sensorisk tab)

Diagnostik:

Baseres på kliniske diagnostiske kriterier.

Parakliniske undersøgelser anvendes i differentialdiagnostisk øjemed, til understøttelse af kliniske fund og udelukkelse af sekundære årsager.    

SYNUCLEINOPATIER

MSA (Wenning et al. 2022)

Sporadisk forekommende, fremadskridende, debut alder >30 år.  Den kliniske diagnose kræver tilstedeværelse af

  • betydende autonom dysfunktion (ortostatisk hypotension, urge og/eller retention) kombineret med
  • parkinsonisme (MSA-P)
  • cerebellart syndrom (MSA-C)

Tilstedeværelse af en række støttende kliniske og MR-kriterier, samt fravær af specifikke eksklusionskriterer, bidrager til at højne den diagnostiske sikkerhed, herunder specielt:

  • hastig sygdomsprogression,
  • tidlig postural instabilitet og faldtendens

Lewy Body Demens (McKeith et al. 2017)

Se dokumentet Lewy body demens (DLB) og demens ved Parkinsons sygdom (PDD) under Demenssygdomme

TAUOPATIER

PSP og CBD tilhører gruppen af fronto-temporal-lobære degenerative sygdomme. Klinisk er der et betydeligt overlap mellem sygdommene. Det er ikke muligt med sikkerhed at adskille sygdommene klinisk.

Debutalder >40 – <80 år, snigende debut og gradvis progression.

PSP (Höglinger et al. 2017)

PSP udgør et klinisk spektrum. Subtyper diagnosticeres ud fra følgende kernedomæner:

  • okulær motilitetsforstyrrelse
  • postural instabilitet
  • akinesi
  • kognitiv dysfunktion

Tilstedeværelsen af støttende kliniske og parakliniske fund øger den diagnostiske sikkerhed, herunder

  • manglende/insufficient levodopa-respons
  • hypokinetisk spastisk dysartri
  • dysfagi
  • fotofobi

Samt

  • mesencephal atrofi og/eller hypometabolisme på hhv. MR og PET

CBD (CBS) (Armstrong et al. 2013)

Klinisk er der defineret følgende CBD-fænotyper:

  • Sandsynligt eller mulig corticobasalt syndrom (CBS)

Asymmetrisk / symmetrisk præsentation af ekstremitets rigiditet eller akinesi, dystoni, myoclonus, samt orobuccal eller ekstremitets apraksi, cortico-sensoriske deficit, alien-limb fænomen

  • Frontal-behavioral spatial syndrom (FBS)

Eksekutiv dysfunktion, adfærds- eller personlighedsændring, visuospatiale deficits

  • Primær progressiv afasi – (nonflutent/agrammatic variant of PPA)

Besværet, agrammatisk tale kombineret med svækket sprogforståelse men relativ bevaret enkelt-ord forståelse eller tale-apraksi

  • PSP syndrom – se ovenfor

Vandladningsforstyrrelser, obstipation, depression, søvnforstyrrelser er også hyppigt forekommende ved tauopatier.

Udredning:

Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition og forløb over tid.

Klinisk neurologisk undersøgelse.

Parakliniske undersøgelser vælges med henblik på at udelukke relevante differentialdiagnoser og for enkelte undersøgelser for at sandsynliggøre, at der er tale om neurodegeneration. Omfanget af nødvendige undersøgelser beror på anamnese og de kliniske fund.

Neuroradiologisk undersøgelse med

  • MR-skanning af cerebrum og medulla totalis for at udelukke andre betydende strukturelle læsioner og evt. bekræfte fokal atrofi eller jernaflejringer
  • CT-skanning: Såfremt MR skanning ikke er mulig, eller til nærmere karakterisering af evt. aflejringer, eks. kalk
  • DAT-SPECT/ PE2I-PET-skanning for at be-/afkræfte tab af dopaminerge neuroner i substantia nigra; normal skanning udelukker dog ikke en atypisk parkinson diagnose i tidlige sygdomsstadier, hvor der overvejende er kortikal eller cerebellar involvering
  • PET-FDG-skanning af hjernen ved mistanke om kortikal involvering

Spinalvæskeundersøgelse: protein, celler, glukose, neurofilament light chain, demensmarkører, IgG-index, oligoklonale bånd. Analyse af total tau, fosforyleret tau, beta-amyloid, neurofilament light kan anvendes mhp. differentiering mellem atypisk parkinsonisme og PD og andre neurodegenerative sygdomme.

Obs! Tolkning kræver viden om styrker og svagheder ved disse markører. 

Kognitiv screening (MoCA / MMSE/ACE) / neuropsykologisk vurdering ved klinisk mistanke om kognitiv dysfunktion / demensudvikling.

Ortostatisk blodtryksmåling, subsidiært vippelejetest og/eller døgnblodtryksmåling: Påvisning af betydende ortostatisk hypotension, invers døgnblodtryksrytme.

Vandladningssymptomer evalueres systematisk og gerne i samarbejde med urologisk ekspertise; basisudredning med væske-vandladningsskema og bestemmelse af residual urin i klinikken.

Blodprøver: Rutinemæssig screening for behandlelige årsager til kognitiv dysfunktion/demens og bevægeforstyrrelser, herunder rødt og hvidt blodbillede, SR/CRP, blodsukker, elektrolytter, albumin, ALAT, calcium, lipidprofil, kreatinin, TSH og B12.

Genetik: APS kan i meget sjældne tilfælde være hereditære. Tilstedeværelse af 1. eller 2. grads slægtninge med lignende fænotype bør rejse mistanke om arvelighed. Neurogenetisk udredning er en specialistopgave.

Differentialdiagnoser:

Atypisk præsentation af parkinsonisme ses ved en række andre tilstande, herunder neurodegenerative, vaskulære, infektiøse, immunologiske, toksiske, samt medicininducerede. Supplerende udredning bør guides af klinikken. Væsentligste differentialdiagnoser til APS er PD, PDD, AD, FTD, NPH, VP og SCA. Blandingspatologi forekommer ikke sjældent.

Behandling:

Der findes ingen helbredende behandling, alene symptomlindrende.

Der er behov for tværfaglig vurdering og behandlingsindsats, da de problemer, der opstår i sygdomsforløbene, er mangeartede.

Det anbefales at patienterne

  • tidligt i forløbet, når mistanken om atypisk parkinsonisme er rejst, henvises til udredning og behandling i neurologisk afdeling, hvor der er etableret et team som varetager APS bestående af neurolog, sygeplejerske, neuropsykolog, fys- og ergoterapeut, diætist, logopæd, evt. socialrådgiver
  • regelmæssigt vurderes i forhold til gang/balancefunktion, ADL-funktion, dysfagi, ernæring/vægttab, mhp. forebyggelse af sekundære komplikationer

samt at man i god tid inddrager primær sektor (praktiserende læge, kommune) i forberedelsen på behovet for hjælp i sygdommenes senfaser.

Ikke medikamentel behandling i form af vedligeholdende fysioterapi, taletræning mv. er essentielt.

Parkinsonisme: Behandles primært med levodopa. Respons bør systematisk testes. Ofte ses et lidt sløvt og ikke optimalt respons på dopaminerg terapi, som først kan dokumenteres når/hvis patient trappes langt ned i dosis. Ved DLB tilrådes langsom optrapning på grund af udtalt levodopa-intolerence (udvikling af psykotiske symptomer, forværring i ortostatisme). Ved manglende eller insufficient respons kan amantadin forsøges.

Levodopa inducerede dyskinesier ses hos en del patienter med MSA, ofte som ansigtsdystoni. Effekten på parkinsonisme ved tau-patier er generelt begrænset.

Dystoni: fokal dystoni behandles primært med botulinum toxin (BTX). Clonazepam eller baclofen kan anvendes ved manglende effekt af BTX eller ved udbredt dystoni, effekten er dog begrænset.

Myoclonus: kan forsøges behandlet med clonazepam eller levetiracetam.

Ortostatisme:

  • non-farmakologiske: tilstrækkeligt væskeindtag, øget saltindtag, mindre og hyppigere måltider, evt. støttestrømper; undgåelse af forværrende faktorer som store måltider, alkohol, varme og medicin (herunder også levodopa)
  • seponering af blodtrykssænkende præparater (obs! Dopaminerge præparater kan medføre blodtryksfald)
  • Fludrocortisonacetat, et syntetisk adrenokortikalt steroid, kan øge det systoliske blodtryk.
  • Midodrin er en alfa-1-agonist der giver vasokonstriktion i perifere arterielle og venøse kargebeter og derved modvirker blodtryksfald ved stillingsændring.

Ofte ses en kombination af ortostatisk hypotension og supine hypertension, hvilket udgør en væsentlig udfordring i behandlingen. Farmakologisk behandling af ortostatisk intolerance er en specialistopgave.

Blæresymptomer:

  • Non-farmakologisk: double/tripple-voiding ved insufficient tømning; væskerestriktion før natten; intermitterende kateterisation; permanent kateter
  • antimuskarin terapi (anvendes med forsigtighed grundet bivirkningsprofil)
  • β3-adrenoceptoragonister
  • alfa-blokkerende midler (obs! kan medføre blodtryksfald)

Lokal BTX injektion kan anvendes ved svær urge-inkontinens og manglende effekt af ovenstående (urologisk specialiseret behandling).

Gastrointestinal dysfunktion:

  • non-farmakologisk: øget væskeindtag, fiberrig kost, fysisk aktivitet; undgåelse af forværrende faktorer (opiater, anticholinergika)
  • Osmotisk virkende laksantia

Stridor ved MSA kan behandles med brug af CPAP. Tidlig henvisning til et respirationscenter anbefales.

Dysartri/dysfoni vurderes evt. ved foniater og behandles af logopæd. Obs! Strukturelle årsager til hastigt udviklet talebesvær.

Svær dysfagi kan evt. behandles med anlæggelse af PEG-sonde, efter individuel vurdering og primært i palliativt øjemed. Der frarådes generelt anlæggelse af PEG sonde hos patienter med progredierende demens.

Kognitiv dysfunktion/demens:

For DLB: Se nNBV for behandling af demens.

Der foreligger ingen evidens for effekt af acetylkolinesterasehæmmere eller NMDA-receptorantagonist ved demens relateret til PSP, CBD eller MSA.

Depression og emotionel labilitet: Forsøges behandlet med SSRI eller NaSSA. Patologisk gråd eller latter responderer ofte på citalopram.

Søvnforstyrrelser (herunder insomni, fragmenteret søvn, REM-søvnsforstyrrelser mv.):

  • Non-farmakologisk behandling med søvnhygiejne og medicingennemgang af præparater som kan forstyrre søvnen. Ved REM søvnsforstyrrelser: Melatonin i stigende doser til effekt (max 9 mg); alternativt clonazepam 0,5-2 mg, til natten.
  • Kortvarig behandling med zolpidem og zopiclone kan benyttes
  • Mirtazapin

Synsforstyrrelser i form af dobbeltsyn (hyppigt pga øjenmotilitetsproblemer) kan forbigående afhjælpes med prisme briller.

Øjenlågs-apraksi: Forsøges behandlet med BTX.

Medicinafprøvningsforsøg:

Danmark deltager i medicinafprøvningsprojekter for patienter med MSA. Der stiles mod lige adgang til projektdeltagelse uanset bopæl, såfremt det er praktisk muligt.

Henvisninger:

Wenning G et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord. 2022 Jun;37(6):1131-1148

McKeith IG et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017 Jul 4;89(1):88-100

Höglinger G et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria. Mov Disord. 2017 Jun;32(6):853-864

Armstrong et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology 2013 Jan 29;80(5):496-503

Stamelou M, Höglinger GU. Ed. Parkinsonism beyond Parkinson’s disease. Int Rev Neurobiol. 2019;149:1-452

Senest revideret d. 14.04.2023
Forfattere: Sara Brynhild Winther Bech og Sara Lyngby Skovbølling
Referenter: Helle Tagesen, Henrik Leth de Fønss og Helene Grønborg
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D