Restless Legs

Instruks

Formål

Vejlede den neurologiske læge i udredning og behandling af restless legs syndrome

Forkortelser

RLS: Restless legs syndrome
PSG: Polysomnografi
PLMS: Periodic limb movements in sleep

Defintion

Restless legs syndrom (RLS), på dansk rastløse ben, er en sensorisk-motorisk sygdom, som er karakteriseret ved en bevægetrang og ubehagelige fornemmelser i benene.

Diagnose

  1. Trang til at bevæge benene, ofte i forbindelse med ubehagelig fornemmelse i benene
  2. Bevægetrangen begynder eller forværres i hvile og ved inaktivitet, f.eks. i siddende eller liggende stilling.
  3. Bedring ved bevægelse eller aktivitet. Bevægetrangen og den ubehagelige fornemmelse lindres delvist eller helt ved bevægelser – f.eks. i gående eller stående stilling, i hvert fald så længe bevægelsen varer.
  4. Forværring om aftenen/natten. Bevægetrangen starter eller forværres om aftenen eller natten.
  5. Symptomerne kan ikke tilskrives anden sygdom eller tilstand.

RLS kan optræde intermitterende eller kronisk. Kronisk RLS: symptomerne optræder ubehandlede gennemsnitligt mindst 2 gange per uge i det sidste år.

Ca. 75% af patienterne med RLS har periodiske benbevægelser under søvn (PLMS), men PLMS er ikke ensbetydende med RLS. 

Den objektive neurologiske undersøgelse er normal.

Ætiologi

Den egentlige sygdomsmekanisme er ikke klarlagt. Mindst tre faktorer har formentlig betydning i ætiologien bag RLS: Jernmangel, det dopaminerge system og genetiske forhold (primær RLS). Sekundær RLS kan ses ved nyresygdom, jernmangel og graviditet.

Differentialdiagnoser

Varicer, rygsygdom, ledsygdom, lægkraamper og polyneuropati.

Udredningsstrategi

– Altid: Jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin, nyretal, blodsukker og cobalamin. Jernstatus tages fastende om morgenen og evt. jernsubstitution skal være pauseret 2 dage forinden.
– Ved tvivl om diagnose og terapiresistens: PSG mhp. evt. PLMS som støttende kriterium for diagnosen.

Ikke-medicinsk behandling

Anbefale fysisk aktivitet (dog ingen sikker evidens). Undgå nikotin, alkohol og koffein. Undgå medikamenter, der forværrer symptomer (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer).

Medicinsk behandling

Behandlingen er symptomatisk. Startes ved generende symptomer og afvejes mod mulig risiko for augmentation (se nedenunder).

Førstevalg:

  1. Dopaminagonister
    a) Pramipexol: 0,088 x1, 2-3 timer før sengetid, stigende til 0,18 mg x 1 og efter behov til maks. 0,54 mg dgl.
    b) Ropinirol: 0,25 mg x1 før sengetid evt. stigende til 2 mg (maks. 4 mg) dgl.
    c) Rotigotin (Neupro plaster): 1 mg/24 timer, evt. stigende til maks. 3 mg/24 timer.
    Madopar Quick 62,5 mg efter behov maks. 1 gang i døgnet ved behov for akut symptomlindring. Højere doser og regelmæssig behandling med levodopa anbefales ikke pga risiko for augmentation (se nedenfor).
  2. Gabapentin eller pregabalin.
    Pregabalin har vist effekt ved 150-450 mg dagligt.

    Gabapentin og pregabalin anbefales i nyere litteratur som muligt førstevalg da der formentlig ikke er risiko for augmentation. Bør vælges udfra komorbiditet og bivirkninger. Velegnet ved samtidige smerter og søvnløshed. Mindre egnet til ældre med risiko for fald.

    Andet valg:
  3. Opioider (kun ved svær RLS, hvor anden medicin ikke virker)
    – F.eks. oxycodon depottabletter, tramadol eller codein. Obs udvikling af tolerance og afhængighed.
  4. Clonazepam (svag evidens). Obs udvikling af tolerance og afhængighed og må ikke føre bil.

    Alle patienter
    Jerntilskud afhængig af jernstatus. Hvis p-ferritin <75 µg/l og/eller transferrinsaturation <20%: oral jern med Ferrosulfat 100 mg/døgn, f.eks. Ferroduretter * 1. Evt. samtidig 100 mg C-vitamin. Kontrollér jernstatus efter 3 måneder.
    Overvej om årsagen kan behandles, f.eks. ved store menstruationsblødninger.

Augmentation

  • Ved RLS-behandling med dopaminerge lægemidler kan der optræde augmentation: Symptomer optræder sværere og tidligere på dagen og breder sig til andre legemsdele. Overvej augmentation hvis patienten efter mindst 6 måneders stabil behandling har behov for dosisøgning.

    Forebyggelse af augmentation:
  • Muligvis medfører kortvarigt virkende lægemidler oftere augmentation end langvarigt virkende. Derfor anbefales ikke levodopa.
  • Start evt. med gabapentin eller pregabalin.
  • Brug mindst virksomme dosis og overskrid ikke den maksimale anbefalede dosis ved RLS
  • Intermitterende symptomer behandles med p.n.-medicin. Husk dosisreduktion ved spontan bedring eller fluktuationer.

Behandling af augmentation:

  • Eliminér eller korrigér eventuelle medudløsere, f.eks. jern, antidepressiva, antipsykotika og alkohol
  • Skift til andet kort- eller langtidsvirkende agonist (pramipexol depot, ropinirol depot eller rotigotin plaster)
  • Start gabapentin eller pregabalin, og trap herefter ud af agonisten
  • Trap agonisten langsomt ud, hold (hvis muligt) 10 dages pause, og start herefter gabapentin eller pregabalin.

Referencer

Winkelmann J et al..Mov Disord. 2018 ;33:1077-1091 (review af behandlingsformer).
Trenkwalder C et al. Lancet Neurol. 2018 17:994-1005 (patofysiologi og behandling).
Allen RP, et al..  Sleep Med. 2018 41:27-44 (guideline om jernbehandling).
Garcia-Borreguero D et al. Sleep Med. 2016;21:1-11 (guideline om augmentation).

Senest revideret d. 11.05.2024
Forfattere: Marit Otto og Merete Karlsborg
Referenter: Poul Jennum og Kristina Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E